FORMULIR PELAPORAN AWAL KEJADIAN KRISIS KESEHATAN DINKES

KAB./KOTA/PROVINSI

A. NAMA DINKES : Lumajang

B. JENIS BENCANA : Banjir dan Longsor
C. WAKTU KEJADIAN BENCANA :
Tanggal: 17 Bulan: Oktober Tahun: 2022 Pukul: 12.00

D. DESKRIPSI BENCANA :
hujan mulai kemarin jam 16:00 sampai hari ini jam 12:00 banjir
meluap kerumah rumah warga, Kemudian ada longor di jalan pukul
11.00 WIB
E. LOKASI BENCANA
Provinsi.Jawa Timur
No. Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Dusun Jumlah Penduduk Topografi
Terancam
(1) (2) (2) (3) (4) (5)
1 Lumajang Tempursari Desa tempurejo 300

2 Lumajang Tempursari Desa Kaliuling 0

(Longsor)
3 Lumajang Tempursari Dsn. 300
Karangmenjangan
Desa Bulurejo
4 Lumajang Tempursari Dsn. Pasirejo RT 3 2
RW 6 Desa
Purorejo
5 Lumajang Tempursari Pundengrejo 10

6 Lumajang Tempursari Dsn. Pasirejo Desa 200

Purorejo

F. JUMLAH KORBAN
a. Korban meninggal
No. Nama Jenis Usia Kewarganegaraan Alamat Tempat Penyebab
Kelamin (No. Passport)* Korban meninggal Kematian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
- - - - - - - -
Cat.: *khusus untuk korban WNA
b. Korban hilang
No. Nama Jenis Kelamin Usia Kewarganegaraan Alamat Korban Lokasi Hilang
(No. Passport)*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- - - - - - -

Cat.: *khusus untuk korban WNI

 c. Korban luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan
No. Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Lokasinya Rawat Inap Rawat Jalan
(Kab/Kota) L P Jml L P Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Puskesmas Tempursari - - - - - -

d. Pengungsi

JUMLAH KASUS
JUMLAH PENGUNGSI JUMLAH PENDUDUK RENTAN
KECAMATAN NAMA GANGGUAN JIWA
KABUPATEN / DESA / TEMPAT
DUSUN PENGUNGSIAN CACA
LANSIA
ANAK DEWASA L P JML KK BAYI BALITA BUMIL BUTEKI T
L P L P
Lumajang Dsn.pasirejo Dirumah - - - - 50 - - - - - - - - -
Desa warga terdekat
Purorejo
 G. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian krisis :
□√ Mudah dijangkau, menggunakan kendaraan roda 4
□ Sukar, karena ...................................
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : Sebagian komunikasi
seluler sulit (tidakbisa), radio. Untuk titik pengungsian bisa menggunakan
telpion seluler
3. Keadaan jaringan listrik :
√□ Baik
□ Terputus
□ Belum tersedia/belum ada
4. Sumber air bersih yang digunakan
□ Tercemar
√□ Tidak tercemar

□ Terputus

H. KONDISI FASILITAS KESEHATAN

No. Nama Fasilitas Kesehatan (RS. Kondisi Fungsi Pelayanan
Puskesmas, Pustu, Gudang Tidak Rusak Berfungsi Tidak
Farmasi, Polindes, Dinkes, Rumah Rusak Berfungsi
Dinas, dsb)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

a. Polindes purorejo √ √
b. ………………….
c. ………………..
d. ……………….

I. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan
a. Pendataan Kelompok resiko rentan
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..

2. Upaya Sub Klaster Pengendalian Penyakit, Penyehatan Lingkungan dan Air

Bersih
a. Pendataan Penyakit Kelompok rentan
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..

3. Upaya Sub Klaster Pelayanan Gizi

a. ……………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..

3. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan Jiwa

a. ……………………………………………………………..
 b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..
4. Upaya Sub Klaster Kesehatan Reproduksi
Pendataan Bumil di lokasi pengungsian
a. Pendataan Bumil di yang terdampak banjir
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..
5. Upaya Sub Klaster DVI
a. ……………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..

7. Upaya Tim Logistik Kesehatan

a. ……………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..
d.
J. HAMBATAN PELAYANAN KESEHATAN
a. Jalan tergenang air dan licin
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..
K. BANTUAN YANG DIPERLUKAN SEGERA
a. Evakuasi Kelompok Rentan
b. ……………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………..

L. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Pendataan Kelompok Rentan
2. Evakuas Kelompok rentan
3. Pendataan Kebutuhan yang diperlukan
4. ………………………………………………………………….
.

Lumajang, 17 Oktober 2022

Pelapor
Instansi : Dinas Kesehatan
Kabupaten Lumajang
Jabatan : Staf Yankes

(YAYAK PUTRA S.)

NIP. 19840101 200903 1 008
 FORMULIR PELAPORAN PENILAIAN CEPAT KESEHATAN
KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

A. NAMA DINKES : Lumajang

B. JENIS BENCANA : Banji & Longsor
C. WAKTU KEJADIAN BENCANA :
Tanggal: 17 Bulan: Oktober Tahun: 2022 Pukul: 12.00 WIB
D. DESKRIPSI BENCANA:
hujan mulai kemarin jam 16:00 sampai hari ini jam 12:00 banjir
meluap kerumah rumah warga, Kemudian ada longor di jalan pukul
11.00 WIB

E. LOKASI BENCANA

Prov. Kabupaten/ Kec. Desa/Dusun Jumlah Topografi

Kota
Penduduk
Terancam
Jawa Lumajang Tempursari Kaliuling 300
Timur
Jawa Lumajang Tempursari Desa Kaliuling 0
Timur (Longsor)

Jawa Lumajang Tempursari Desa Bulurejo 26

Timur
Jawa Lumajang Tempursari Dsn. Pasirejo RT 3 2
Timur RW 6 Desa Purorejo

Jawa Lumajang Tempursari Pundengrejo 10

Timur
Jawa Lumajang Tempursari Dsn. Pasirejo Desa 200
Timur Purorejo

F. JUMLAH KORBAN
a. Korban meninggal
No Nam Jenis Usi Kewarganegaraa Alamat Tempat Penyeba
. a Kelami a n (No. Passport)* Korba meningga b
n n l Kematia
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
- - - - - - - -
Cat.: *khusus untuk korban WNA
b. Korban hilang
No. Nama Jenis Usia Kewarganegaraan Alamat Lokasi
Kelamin (No. Passport)* Korban Hilang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- - - - - - -
 c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan
Fasilitas 5 Kasus Jumlah
5 Kasus
Pelayana penyakit gangguan
Rawat Inap Rawat Jalan Penyakit
n rawat jiwa /
rawat
No Kesehata inap psikososial
jalan
. n& terbanya
terbanyak
lokasi k tiap Ana Dewas
L P Jml L P Jml tiap
(Kab/Kot fasyanke k a
fasyankes
a) s
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
- - - - - - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - - - -
d. Jenis penyakit yang berpotensi KLB adalah Diare

e. Pengungsi dan penduduk rentan:

Jumlah
kasus
Nama
Kec dan dusun/desa

ganggua Jumlah
Temp Jumlah Penduduk Rentan
n Pengungsi
Kab/Kota

at
jia/psiko
Pengu
sosial
ngsia
Cacat Lansia
Dewasa

n
Buteki
Bumil
Balita
Anak

Bayi
Jml

KK
P
L

L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6 (10 (1 (1 (1 (1 (1 (1 (1

(7) (8) (9)
) ) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
- 50
Lumajang
Tempurejo
Kaliuling &

Jumlah

E. FASILITAS KESEHATAN YANG RUSAK

Nama Fasilitas Kesehatan
Nama Fasilitas Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan
(RS. Puskesmas, Pustu, Rusak Rusak Rusak Masih Tidak
Gudang Farmasi, Berat Sedang Ringan Berfungsi Berfungsi
 Polindes, Dinkes, Rumah
Dinas, dsb)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a. Tidak Ada - - - - -
b. ………………..
c. ………………..
d. ……………….
G. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian krisis :
√□ Mudah dijangkau, menggunakan roda 4
□ Sukar, karena ............................................................
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : Telepon (hp) & radio
3. Keadaan jaringan listrik :
√□ Baik
□ Terputus
□ Belum tersedia/belum ada
4. Air Bersih
√□ Cukup
□ Tidak Cukup
H. KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI
PENAMPUNGAN PENGUNGSI
No. Jenis Fasilitas Kondisi
(1) (2) (3)
1 Jenis tempat penampungan Bangunan Bangunan
Rumah warga
permanen darurat
2 Kapasitas penampungan Memadai Tidak
pengungsi (min. memadai

3m2/or)

I. KETERSEDIAAN SUMBER DAYA

Dinas Kesehatan
a. Perbekalan Kesehatan:
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
(2) Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
 (3) Bahan Sanitasi
a. Kaporit :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
b. PAC :
□ Tidak cukup √ □ Cukup
c. Aquatab :
□ Tidak cukup □ Cukup
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup □ Cukup
e. Repellent lalat :
□ Tidak cukup □ Cukup
f. Hygiene kit :
□ Tidak cukup □ Cukup
(4) Persalinan Kit :
□ Tidak ada □ Ada
(5) SDM :
Jumlah:
□ Tidak Cukup □ Cukup
Kompetensi :
□ Tidak Memenuhi □ Memenuhi
b. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat komunikasi :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Sarana listrik :
□ Tidak berfungsi □ Berfungsi
Rumah Sakit / PKM
a. Perbekalan Kesehatan :
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai:
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Bahan Sanitasi
a. Kaporit :
□ Tidak cukup □ Cukup
b. PAC :
 □ Tidak cukup □ Cukup
c. Aquatab :
□ Tidak cukup □ Cukup
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup □ Cukup
e. Repellent lalat :
□ Tidak cukup □ Cukup

(4) Persalinan Kit :

□ Tidak ada □ Ada
(5) Air :
□ Tidak cukup □ Cukup

(6) Tempat Tidur :

□ Tidak cukup □ Cukup
b. Kebutuhan tenaga kesehatan
No. Jenis Fasilitas Kondisi
(1) (2) (3)
1 Jenis tempat penampungan Bangunan Bangunan
permanen darurat
2 Kapasitas penampungan Memadai (min. Tidak memadai
pengungsi 3 m2 /or)
3 Kapasitas Penyediaan air bersih Memadai (min. Tidak memadai

5L/or/hr pada
hari pertama
kejadia krisis
dan
15L/or/hari
pada hari
berikutnya
4 Sarana jamban Darurat Memadai (min. Tidak
40 or/ 1 memadai
jamban)
5 Tempat pembuangan sampah Memadai (min. Tidak

3m2 / 60 or) memadai

6 Sarana SPAL Memadai (min. Tidak
4 m dari memadai
penampungan
7 Penerangan Memadai (min. Tidak
60 lux) memadai

c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat komunikasi :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup

M. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan
d. Pendataan Kelompok resiko rentan

2. Upaya Sub Klaster Pengendalian Penyakit, Penyehatan Lingkungan

dan Air Bersih
d. Pendataan Penyakit Kelompok rentan

3. Upaya Sub Klaster Pelayanan Gizi

4. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan Jiwa

...................................................................................................
5. Upaya Sub Klaster Kesehatan Reproduksi dan KIA
d. Pendataan Bumil di yang terdampak banjir

6. Upaya Sub Klaster DVI

3. Upaya Tim Logistik Kesehatan

J. BANTUAN YANG DIPERLUKAN

1. Evakuasi Korban Kelompok Rentan
2. Pemeriksaan Kelompok Renta
3. ........................................
4. dst
 K. REKOMENDASI
1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
4. dst

17/Oktober/2022

Yang melaporkan Mengetahui,*

Ketua Tim Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota Lumajang

YAYAK PUTRA S.
NIP. 19840101 200903 1 008 NIP.

Cat.: *Penandatangan disesuaikan dengan alur penyampaian laporan

Form dapat dikembangkan sesuai kebutuhan