Lembar Persetujuan Tindakan Medis

LEMBAR INFORMED CONSENT
Yang bertanda - tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU / TIDAK SETUJU * untuk dilakukan tindakan

medis Penyelidikan Epidemiologi terhadap anak / saudara / teman / …………..…..*
saya yaitu :
Nama :
Umur :
Alamat :
Yang tujuan / sifat dan perlunya tindakan tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti
sepenuhnya.
Lumajang, 2020
Petugas Yang membuat pernyataan
(………………………………….) (………………………………….)
(*) Coret yang tidak perlu
LEMBAR INFORMED CONSENT
Yang bertanda - tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU / TIDAK SETUJU * untuk dilakukan tindakan

medis Penyelidikan Epidemiologi terhadap anak / saudara / teman / …………..…..*
saya yaitu :
Nama :
Umur :
Alamat :
Yang tujuan / sifat dan perlunya tindakan tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti
sepenuhnya.
Lumajang, 2020
Petugas Yang membuat pernyataan
(………………………………….) (………………………………….)
(*) Coret yang tidak perlu

Lembar Persetujuan Tindakan Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Persetujuan Tindakan Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR INFORMED CONSENT

Yang bertanda - tangan di bawah ini :

DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU / TIDAK SETUJU * untuk dilakukan tindakan

Petugas Yang membuat pernyataan

LEMBAR INFORMED CONSENT

Yang bertanda - tangan di bawah ini :

DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU / TIDAK SETUJU * untuk dilakukan tindakan

Petugas Yang membuat pernyataan

Anda mungkin juga menyukai