PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : 5/02.05/SPTJ.BLUD/V/2022

1. Nama BLUD : Puskesmas Gaji

2. Kode BLUD : 1.02.0.00.0.00.02.05
3. Nomor DPA-SKPD : DPA/A.1/1.02.2.14.0.00.03.0000/001/2022
4. Tanggal DPA-SKPD : 10 Jan 2022
5. Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

Menyatakan bahwa saya yang bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima serta pembiayaan, yang
dananya bersumber dari Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerja Sama dan lain-lain pendapatan BLUD
yang sah dan digunakan langsung pada bulan Mei tahun anggaran 2022.
(Laporan realisasi pendapatan, belanja dan pembiayaan terlampir)

Bukti-bukti pendapatan, belanja dan pembiayan di atas disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila di
kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah di maksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk mendapatkan pengesahan
realisasi pendapatan, belanja, dan pembiayaan.

TUBAN, 31 Mei 2022

Kepala BLUD
Puskesmas Gaji

drg.Risa Wahyuningsih
NIP. 19780125 200501 2 005

m@sblud
NOMOR SPTJ : NOMOR : 5/02.05/SPTJ.BLUD/V/2022
LAMPIRAN

LAPORAN REALISASI PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

PERIODE MEI 2022

REALISASI LEBIH /
KODE NAMA ANGGARAN %
SEBELUMNYA SEKARANG S.D SEKARANG KURANG
4 PENDAPATAN BLUD 826.503.000,00 231.616.914,98 69.902.732,32 301.519.647,30 524.983.352,70 36,48
4 1 JASA LAYANAN 826.503.000,00 231.573.000,00 69.826.600,00 301.399.600,00 525.103.400,00 36,47
4 1 02 Jasa Layanan Bidang Kesehatan 826.503.000,00 231.573.000,00 69.826.600,00 301.399.600,00 525.103.400,00 36,47
4 1 02 01 Jasa Pelayanan Medis 140.831.000,00 38.083.000,00 11.481.000,00 49.564.000,00 91.267.000,00 35,19
4 1 02 01 01 Pendapatan Pelayanan Rawat Jalan 48.415.000,00 10.290.000,00 990.000,00 11.280.000,00 37.135.000,00 23,30
4 1 02 01 01 0001 Pendapatan Pelayanan Rawat Jalan 48.415.000,00 10.290.000,00 990.000,00 11.280.000,00 37.135.000,00 23,30
4 1 02 01 02 Pendapatan Pelayanan Rawat Inap 16.100.000,00 6.300.000,00 4.200.000,00 10.500.000,00 5.600.000,00 65,22
4 1 02 01 02 0001 Pendapatan Pelayanan Rawat Inap 16.100.000,00 6.300.000,00 4.200.000,00 10.500.000,00 5.600.000,00 65,22
4 1 02 01 03 Pendapatan Pelayanan Gawat Darurat 70.000,00 480.000,00 100.000,00 580.000,00 (510.000,00) 828,57
4 1 02 01 03 0001 Pendapatan Pelayanan Gawat Darurat 70.000,00 480.000,00 100.000,00 580.000,00 (510.000,00) 828,57
4 1 02 01 99 Pelayanan Kesehatan/Medis Lainnya 76.246.000,00 21.013.000,00 6.191.000,00 27.204.000,00 49.042.000,00 35,68
4 1 02 01 99 0001 Pendapatan Pelayanan Kesehatan/Medis Lainnya 48.656.000,00 12.703.000,00 3.260.000,00 15.963.000,00 32.693.000,00 32,81
4 1 02 01 99 0002 Pendapatan Pelayanan Kesehatan/Medis Lainnya 27.590.000,00 8.310.000,00 2.931.000,00 11.241.000,00 16.349.000,00 40,74
Umum
4 1 02 02 Jasa Pelayanan Penunjang Medis 10.700.000,00 3.411.500,00 986.600,00 4.398.100,00 6.301.900,00 41,10
4 1 02 02 05 Pendapatan Pelayanan Ambulance 9.100.000,00 2.291.500,00 986.600,00 3.278.100,00 5.821.900,00 36,02
4 1 02 02 05 0001 Pendapatan Pelayanan Ambulance 9.100.000,00 2.291.500,00 986.600,00 3.278.100,00 5.821.900,00 36,02
4 1 02 02 99 Jasa Pelayanan Penunjang Medis Lainnya 1.600.000,00 1.120.000,00 - 1.120.000,00 480.000,00 70,00
4 1 02 02 99 0001 Jasa Pelayanan Penunjang Medis Lainnya 1.600.000,00 1.120.000,00 - 1.120.000,00 480.000,00 70,00
4 1 02 04 Pendapatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 664.382.000,00 188.981.400,00 61.446.000,00 250.427.400,00 413.954.600,00 37,69
Kapitasi
4 1 02 04 01 Pendapatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 664.382.000,00 188.981.400,00 61.446.000,00 250.427.400,00 413.954.600,00 37,69
Kapitasi
4 1 02 04 01 0001 Pendapatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Kapitasi 664.382.000,00 188.981.400,00 61.446.000,00 250.427.400,00 413.954.600,00 37,69
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
4 1 02 05 Pendapatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non 10.590.000,00 1.097.100,00 (4.087.000,00) (2.989.900,00) 13.579.900,00 -28,23
Kapitasi
4 1 02 05 01 Pendapatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non 10.590.000,00 1.097.100,00 (4.087.000,00) (2.989.900,00) 13.579.900,00 -28,23
Kapitasi
4 1 02 05 01 0001 Pendapatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non 10.590.000,00 1.097.100,00 (4.087.000,00) (2.989.900,00) 13.579.900,00 -28,23
Kapitasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
4 5 LAIN-LAIN PENDAPATAN BLUD YANG SAH - 43.914,98 76.132,32 120.047,30 (120.047,30) 0,00
4 5 01 Jasa Giro/Bunga - 43.914,98 76.132,32 120.047,30 (120.047,30) 0,00
4 5 01 01 Jasa Giro/Bunga - 43.914,98 76.132,32 120.047,30 (120.047,30) 0,00
4 5 01 01 01 Jasa Giro/Bunga - 43.914,98 76.132,32 120.047,30 (120.047,30) 0,00
4 5 01 01 01 0001 Jasa Giro/Bunga - 43.914,98 76.132,32 120.047,30 (120.047,30) 0,00
JUMLAH PENDAPATAN 826.503.000,00 231.616.914,98 69.902.732,32 301.519.647,30 524.983.352,70 36,48
5 BELANJA 826.503.000,00 41.942.900,00 8.540.000,00 50.482.900,00 776.020.100,00 6,11
5 1 BELANJA OPERASI 775.470.722,00 41.942.900,00 8.540.000,00 50.482.900,00 724.987.822,00 6,51
5 1 01 Belanja Pegawai 540.661.800,00 - - - 540.661.800,00 0,00
5 1 01 03 Tambahan Penghasilan berdasarkan Pertimbangan 540.661.800,00 - - - 540.661.800,00 0,00
Objektif Lainnya ASN
5 1 01 03 06 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 508.261.800,00 - - - 508.261.800,00 0,00
5 1 01 03 06 0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 508.261.800,00 - - - 508.261.800,00 0,00
5 1 01 03 07 Belanja Insentif Non Jasa Pelayanan 32.400.000,00 - - - 32.400.000,00 0,00
5 1 01 03 07 0001 Belanja Insentif Non Jasa Pelayanan 24.900.000,00 - - - 24.900.000,00 0,00
Penanggungjawaban Pengelolaan Keuangan
5 1 01 03 07 0002 Belanja Insentif Non Jasa Pelayanan Pengadaan 7.500.000,00 - - - 7.500.000,00 0,00
Barang/Jasa
5 1 02 Belanja Barang dan Jasa 234.808.922,00 41.942.900,00 8.540.000,00 50.482.900,00 184.326.022,00 21,50
5 1 02 01 Belanja Barang 47.946.570,00 2.610.000,00 - 2.610.000,00 45.336.570,00 5,44
5 1 02 01 01 Belanja Barang Pakai Habis 47.946.570,00 2.610.000,00 - 2.610.000,00 45.336.570,00 5,44
5 1 02 01 01 0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas 3.438.000,00 - - - 3.438.000,00 0,00
5 1 02 01 01 0009 Belanja Bahan-Isi Tabung Pemadam Kebakaran 879.000,00 - - - 879.000,00 0,00
5 1 02 01 01 0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis 27.778.750,00 1.570.000,00 - 1.570.000,00 26.208.750,00 5,65
Kantor
5 1 02 01 01 0025 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Kertas dan 700.900,00 - - - 700.900,00 0,00
Cover
5 1 02 01 01 0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak 105.000,00 - - - 105.000,00 0,00

m@sblud
 REALISASI LEBIH /
KODE NAMA ANGGARAN %
SEBELUMNYA SEKARANG S.D SEKARANG KURANG
5 1 02 01 01 0027 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos 1.500.000,00 - - - 1.500.000,00 0,00
5 1 02 01 01 0029 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan 2.860.370,00 - - - 2.860.370,00 0,00
Komputer
5 1 02 01 01 0030 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot 3.896.550,00 - - - 3.896.550,00 0,00
Kantor
5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 5.538.000,00 1.040.000,00 - 1.040.000,00 4.498.000,00 18,78
5 1 02 01 01 0053 Belanja Makanan dan Minuman Jamuan Tamu 1.250.000,00 - - - 1.250.000,00 0,00
5 1 02 02 Belanja Jasa 175.672.352,00 37.339.400,00 7.900.000,00 45.239.400,00 130.432.952,00 25,75
5 1 02 02 01 Belanja Jasa Kantor 175.672.352,00 37.339.400,00 7.900.000,00 45.239.400,00 130.432.952,00 25,75
5 1 02 02 01 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 117.600.000,00 33.400.000,00 7.900.000,00 41.300.000,00 76.300.000,00 35,12
5 1 02 02 01 0015 Belanja Jasa Tenaga Laboratorium 2.000.000,00 - - - 2.000.000,00 0,00
5 1 02 02 01 0026 Belanja Insentif Jasa Pelayanan Kesehatan Bagi Non 19.200.000,00 - - - 19.200.000,00 0,00
ASN
5 1 02 02 01 0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan 156.000,00 - - - 156.000,00 0,00
5 1 02 02 01 0051 Belanja Jasa Pengolahan Sampah 12.600.000,00 3.939.400,00 - 3.939.400,00 8.660.600,00 31,27
5 1 02 02 01 0060 Belanja Tagihan Air 1.272.000,00 - - - 1.272.000,00 0,00
5 1 02 02 01 0061 Belanja Tagihan Listrik 20.444.352,00 - - - 20.444.352,00 0,00
5 1 02 02 01 0067 Belanja Pembayaran Pajak, Bea, dan Perizinan 2.400.000,00 - - - 2.400.000,00 0,00
5 1 02 03 Belanja Pemeliharaan 7.350.000,00 1.993.500,00 - 1.993.500,00 5.356.500,00 27,12
5 1 02 03 02 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 7.350.000,00 1.993.500,00 - 1.993.500,00 5.356.500,00 27,12
5 1 02 03 02 0121 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga- 2.000.000,00 1.993.500,00 - 1.993.500,00 6.500,00 99,68
Alat Rumah Tangga-Alat Pendingin
5 1 02 03 02 0409 Belanja Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer- 5.350.000,00 - - - 5.350.000,00 0,00
Peralatan Personal Computer
5 1 02 04 Belana Perjalanan Dinas 3.840.000,00 - 640.000,00 640.000,00 3.200.000,00 16,67
5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 3.840.000,00 - 640.000,00 640.000,00 3.200.000,00 16,67
5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 3.840.000,00 - 640.000,00 640.000,00 3.200.000,00 16,67
5 2 BELANJA MODAL 51.032.278,00 - - - 51.032.278,00 0,00
5 2 02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin 51.032.278,00 - - - 51.032.278,00 0,00
5 2 02 05 Belanja Modal Alat Kantor dan Rumah Tangga 7.781.650,00 - - - 7.781.650,00 0,00
5 2 02 05 02 Belanja Modal Alat Rumah Tangga 7.781.650,00 - - - 7.781.650,00 0,00
5 2 02 05 02 0001 Belanja Modal Mebel 3.000.000,00 - - - 3.000.000,00 0,00
5 2 02 05 02 0004 Belanja Modal Alat Pendingin 4.781.650,00 - - - 4.781.650,00 0,00
5 2 02 07 Belanja Modal Alat Kedokteran dan Kesehatan 14.650.628,00 - - - 14.650.628,00 0,00
5 2 02 07 01 Belanja Modal Alat Kedokteran 14.650.628,00 - - - 14.650.628,00 0,00
5 2 02 07 01 0001 Belanja Modal Alat Kedokteran Umum 14.650.628,00 - - - 14.650.628,00 0,00
5 2 02 10 Belanja Modal Komputer 28.600.000,00 - - - 28.600.000,00 0,00
5 2 02 10 01 Belanja Modal Komputer Unit 16.000.000,00 - - - 16.000.000,00 0,00
5 2 02 10 01 0002 Belanja Modal Personal Computer 16.000.000,00 - - - 16.000.000,00 0,00
5 2 02 10 02 Belanja Modal Peralatan Komputer 12.600.000,00 - - - 12.600.000,00 0,00
5 2 02 10 02 0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer 12.600.000,00 - - - 12.600.000,00 0,00
JUMLAH BELANJA 826.503.000,00 41.942.900,00 8.540.000,00 50.482.900,00 776.020.100,00 6,11
SURPLUS / DEFISIT - 189.674.014,98 61.362.732,32 251.036.747,30 (251.036.747,30) 0,00
SILPA - 189.674.014,98 61.362.732,32 251.036.747,30 (251.036.747,30) 0,00

TUBAN, 31 Mei 2022

Kepala BLUD
Puskesmas Gaji

drg.Risa Wahyuningsih
NIP. 19780125 200501 2 005

m@sblud