BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : 027/764-PPK/415.17.5/2023

Pada hari ini SENIN tanggal TIGA bulan APRIL tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA,
bertempat di Jombang yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : dr. ROKHMAH MAULIDINA, M.Kes
NIP : 19831208 201001 2 011
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kabupaten Jombang Nomor :
188.4.45/13/415.10.1.3/2023 tanggal 02 Januari 2023 sebagai Pejabat Pembuat
Komitmen Puskesmas Cukir Kabupaten Jombang, telah melaksanakan pemeriksaan
administratif terhadap penyerahan
Pekerjaan : Belanja Bahan-Bahan Kimia
Kontrak : 027/731-PPK/415.17.5/2023 Tanggal : 30 Maret 2023
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil pemeriksaan
dinyatakan :
a. LENGKAP SESUAI yang selanjutnya dapat diterima oleh Pengguna Anggaran (PA)
Puskesmas Cukir Kabupaten Jombang
b. LENGKAP TIDAK SESUAI / TIDAK LENGKAP yang selanjutnya direkomendasikan
kepada Pengguna Anggaran (PA) Puskesmas Cukir Kabupaten Jombang untuk
memerintahkan penanda tangan kontrak melengkapi/ memperbaiki dokumen sesuai
hasil pemeriksaan
Demikian berita acara ini kami buat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. ROKHMAH MAULIDINA, M.Kes

NIP. 19831208 201001 2 011
DAFTAR : LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
NOMOR : 027/764-PPK/415.17.5/2023
PEKERJAAN : Belanja Bahan-Bahan Kimia

PEJABAT PEMBUAT KOMITMENN

dr. ROKHMAH MAULIDINA, M.Kes

NIP. 19831208 201001 2 011