ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN NYERI AKUT

Pada Ny. K

Tanggal 18 Juni 2023

Di Ruang Semangka RSD Madani

Palu, 18 Juni 2023

Mengetahui :

INSTRUKTUR KLINIK

Ida Royani,S.Kep,.Ns

NIP. 19781004 200502 2 2004

PRECEPTOR (DOSEN AKADEMIK)

Ns. Noviany Banne Rasiman,S.Kep,.M.N.S

NIDN. 0911118303

Askep Minggu 3
 FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

PROFESI NERS STIK INDONESIA JAYA

Nama : Greistinsi,S.Kep Tanggal Pengkajian : 20/06/2023

NPM : 1490102206 Ruangan/RS : Semangka/Madani

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien : Ny.K Nama suami : Tn. L
2. Usia : 29 tahun Usia : 34 tahun
3. Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Petani
4. Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin Lahir Bayi Kehamilan
1 2013 - Bidan Laki-laki - Meningga Keguguran
l
2 2014 Normal Bidan Laki-laki 2,9 Normal Tidak ada
3 2015 Normal Bidan Laki-laki 2,9 Normal Tidak ada
4 2017 Normal Bidan Perempuan 2,92 Normal Tidak ada
5 2019 Normal Bidan Perempuan 2,9 Normal Tidak ada
6 2023 Normal Bidan Laki-laki 2,95 Normal Tidak ada
7. Pengalaman menyusui : Ya
8. Berapa lama : anak pertama sampai anak kelima (1 tahun 9
bulan paling lama)
9. Berapa kali pemeriksaan kehamilan : 2x
10. Jenis persalinan sekarang : Normal
11. Jenis kelamin bayi : Laki-laki
12. Pendarahan : Ya, sekitar 100cc
B. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : KB Implan, 2 tahun lalu dibuka
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Status obstretik : G:6 P:5 A:1 Bayi rawat gabung : Ya
2. Keadaan umum : Baik
3. Kesadaran : Compos Mentis
4. BB : 52kg
5. Keluhan utama : nyeri bekas jaitan
6. Keluhan saat pengkajian: klien mengatakan nyeri pada bagian bekas jaitan, nyeri
dirasakan hilang timbul, skala 5, nyeri bertambah saat bergerak, dan nyeri seperti
ditusuk-tusuk, klien terlihat meringis.
7. Tanda-tanda vital
a) TD : 124/72
b) Nadi : 74
c) Respirasi : 22
d) Suhu : 36,5
8. Kepala leher
a) Kepala
Inspeksi : Bentuk wajah simetris, rambut warna hitam, kulit kepala bersih
Palpasi : tidak ada benjolan atau keluhan lainnya
b) Mata
Inspeksi : keadaan konjungtiva normal dan sklera berwarna putih
c) Hidung
Inspeksi : keadaan hidung klien tampak bersih
d) Mulut
Inspeksi : keadaan mulut klien bersih, warna bibir merah
9. Thorax
a) Dada
Inspeksi : dada klien simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : tidak terdapat suara napas tambahan dan tidak terdapat wheezing
Perkusi : didapatkan suara sonor
b) Payudara
Inspeksi : putting susu ibu tampak menonjol dan payudara membesar dari
sebelumnya
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
10. Abdomen
Inspeksi : perut klien bulat dan ada stretmarch
Auskultasi : peristaltic usus 20
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada udara pada abdomen
a) Fundus uteri : 2 jari bawah perut
b) Kandung kemih : Kosong
c) Fungsi pencernaan: Normal
d) Abdominis : Normal
11. Perineum dan genital
a) Vagina : Normal, bersih
b) Perineum : Adanya robekan 2cm, Heckting 8
c) Tanda REEDA
1) Kemerahan : Ada
2) Edema : Tidak ada
3) Ekimosis : Tidak ada
4) Dishargeserum: Tidak ada
5) Approximate : Tidak ada
d) Kebersihan: Bersih
e) Lokia : Ada
f) Hemoroid : Tidak ada
12. Ekstermitas atas
a) Edema : Tidak ada
b) Varises : Tidak ada
13. Ekstermitas bawah
a) Edema : Tidak ada
b) Varises : Tidak ada
14. Eleminasi : Normal
15. BAK saat ini : Lancar
16. BAB saat ini : Belum ada
17. Pola tidur : Sering terbangun dan susah tidur
18. Tingkat mobilisasi: Susah
19. Latihan/senam : Tidak ada
20. Nutrisi dan cairan: Baik
21. Keadaan mental: Baik
22. Penerimaan terhadap bayi: Menerima
23. Kemampuan menyusui: Mampu
24. Obat-obatan yang dikonsumsi: Amoxycilin 500mg 3x1, As Mefenamat 500mg 3x1
25. Hasil pemeriksaan penunjang:

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 10.3 11.7 – 15.5mg/dl
Hematocrit 32 37 – 43 md/dl
Eritrosit 4.0 3.9 – 5.6 jtmmm3
MCV 79 80 – 94 FL
MCH 25 27 – 31 pq
MCHC 32 32 – 36 gr/dl
RDW 14 11 – 14 %
Leukosit 6.500 4.000 – 10.000 mm3
Trombosit 324.000 150.000 – 400.000mm3
 FORMAT PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN SUBKATEGORI

Kategori dan SubKategori Data Subjektif&Objektif

Kategori SubKategori
Respirasi DS : -

DO : R : 22x/menit

Sirkulasi DS : -
Fisiologis DO : - TD : 124/72 mmHg
Nutrisi dan Cairan

Eleminasi

Aktivitas dan Istirahat

Reproduksi dan
Seksualitas

Psikologis Nyeri dan kenyamanan DS :

- Pasien mengatakan nyeri pada
bagian bekas jaitan
- P : nyeri bertambah saat bergerak,
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R : dibekas jaitan, S : skala nyeri
5, T : nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis
Integritas ego

Pertumbuhan dan
perkembangan

Kebersihan diri
Perilaku

Penyuluhan dan
pembelajaran

Relasional Interaksi sosial

Lingkungan Keamanan dan proteski DS :

DO :
- Adanya robekan 2cm
- Heckting 8
- Adanya kemerahan
 ANALISA DATA

No Data Subjektif dan Etiologi Masalah

Objektif
1 DS : Agen pencederfa fisik (mis. Nyeri akut
- Klien mengatakan Abses, amputasi, terbakar bahan
nyeri pada bekas kimia, terpotong, mengangkat
jaitan berat, prosedur operasi, trauma,
- P : nyeri latihan fisik berlebihan)
bertambah saat
bergerak
- Q : Seperti
ditusuk-tusuk
- R : dibekas jaitan
- S : skala 5
- T : Hilang timbul
DO :
- Klien tampak
meringis
- TD : 124/74
- N : 74
- R : 22
- S : 36,5
2 DS: Efek prosedur invasif Resiko Infeksi
DO :
- Kesadaran
compos mentis
- Adanya robekan
2cm
- Heckting 8
- Adanya
kemerahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Agen pencederfa fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar bahan kimia,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) d.d
mengeluh nyeri
2. Resiko infeksi d.d efek prosedur invasif

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan intervensi selama Observasi
1x24 jam, diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
menurun, dengan kriteria hasil : durasi, kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun (5) Terapeutik
1. Berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, Teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
3. Ajarkan teknik farmakologi
untuk mengurangi nyeri
2 Setelah dilakukan intervensi selama Observasi
1x24 jam, diharapkan tingkat infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
menurun, dengan kriteria hasil: local dan sistemik
1. Kemerahan menurun (5) Terapeutik
2. Nyeri menurun (5) 1. Berikan perawatan kulit pada
agen edema
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 No. Implementasi dan Respon Evaluasi
Diagnosa
1 Selasa, 20 Juni 2023 Rabu, 21 Juni 2023
Jam 21.05 Jam 07.30

1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S :

kualitas, intensitas nyeri - Klien mengatakan nyeri
Respon : nyeri saat bergerak, seperti ditusuk- sudah agak berkurang
tusuk, dibagian bekas jaitan, dan hilang - Skala 3
timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
Respon : skala nyeri 5 - Klien sudah tidak tampak
3. Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk meringis
mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi A : Masalah nyeri akut belum

terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi teratasi

bermain)
P : Intervensi dilanjutkan
Respon : klien diajarkan teknik
1. Mengidentifikasi lokasi,
nonfarmakologi seperti mendengarkan
karakteristik, durasi, kualitas,
sholawatan/music relaksasi agar nyeri yang
intensitas nyeri
dirasakan bisa dilupakan
2. Mengidentifikasi skala nyeri
4. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu
3. Memberikan Teknik
nyeri
nonfarmakologis untuk
Respon : klien memahami tentang apa yang
mengurangi nyeri (mis: TENS,
telah dijelaskan
hypnosis, akupresur, terapi music,
5. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
biofeedback, terapi pijat,
Respon : klien mengerti dan mampu dalam
aromaterapi, Teknik imajinasi
mengontrol nyeri secara mandiri
terbimbing, kompres
6. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
hangat/dingin, terapi bermain
mengurangi nyeri (mis. Teknik relaksasi
4. Ajarkan teknik nonfarmakologi
napas dalam)
untuk mengurangi nyeri (mis.
Respon : klien mampu melaksanakan teknik
Teknik relaksasi napas dalam
relaksasi napas dalam

2 Selasa, 20 Juni 2023 Rabu, 21 Juni 2023

Jam 21.10 Jam 07.35
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien atau lingkungan pasien
Respon : terlihat perawat melakukan
tindakan sesuai SOP mencuci tangan
2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Respon : klien memahami apa yang telah
dijelaskan
3. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
Respon : klien memahami dan mampu
melakukan pemeriksaan secara mandiri
4. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
Respon : klien memahami apa yang
dijelaskan dank lien mampu menerapkan
cuci tangan dengan benar
CATATAN PEKEMBANGAN HARI KE 2
S:
-
O:
- Kemerahan tinggal sedikit
- Jaitan operasi mulai
mengering
A:
Masalah resiko infeksi belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
atau lingkungan pasien
2. Mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
 No. Implementasi dan Respon Evaluasi
Diagnosa
1 Kamis, 22 Juni 2023 Kamis, 22 Juni 2023
Jam 09.00 Jam 14.00

1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S :

kualitas, intensitas nyeri
Respon : nyeri sudah tidak sering muncul
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Respon : klien mengatakan skala nyeri 1
3. Memberikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- Klien mengatakan nyeri
sudah berkurang dan jarang
muncul
O:
- Klien sudah terlihat lebih
baik
A : Masalah nyeri akut teratasi

Respon : klien masih diajarkan teknik

P : Intervensi dihentikan (Pasien
nonfarmakologi seperti mendengarkan
pulang)
sholawatan/music relaksasi agar nyeri yang
dirasakan bisa dilupakan untuk dipakai
dirumah
2 Kamis, 22 Juni 2023 Kamis, 22 Juni 2023
Jam 10.00 Jam 14.00

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak S:

dengan pasien atau lingkungan pasien
Respon : terlihat perawat melakukan O:
tindakan sesuai SOP mencuci tangan - Kemerahan sudah hilang
2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Bekas jaitan mulai
Respon : klien memahami apa yang telah mengering
dijelaskan
3. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka A : Masalah resiko infeksi belum

atau luka operasi teratasi

Respon : klien memahami dan mampu

melakukan pemeriksaan secara mandiri P : Intervensi dihentikan (pasien
pulang)

4. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan

benar
Respon : klien memahami apa yang
dijelaskan dank lien mampu menerapkan
cuci tangan dengan benar