FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI CALON PASKIBRA

KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN RAJEG

TAHUN 2020
Nomor Registrasi
(diisi oleh panitia).

Tinggi Badan CM

Berat Badan Kg

DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

1 Nama Lengkap
2 Tempat Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin

4 Alamat

5 Jumlah Saudara Kandung

6 No Handphone
7 Hobi
DATA SEKOLAH / OCCUPATION DATA
1 Nama Sekolah
2 Kelas
3 Jurusan

4 Alamat

DATA ORANG TUA ATAU WALI / PARENT DATA

1 Nama Ayah
2 Nama Ibu
3 Nama Wali
4 Tinggal dengan

5 Alamat

6 Pekerjaan
7 No Handphone
KETERAMPILAN / SKILL
1 Keterampilan
2 Pengalaman Organisasi

3 Catatan Prestasi

Mengetahui,

Orang Tua/Wali Calon Paskibra

(………………………………..) (………………………………..)