Anda di halaman 1dari 1
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru ) SMA/SMK DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT. ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: [romr:10 | 1, Nama Lengkap Orang Tua: deni koswara 2 Nama Calon Peserta Didik — : NAYAKA BANU ARKANANTA, 3 Alamat Rumah Kpsit + KOMP. JAKA KENCANA BLOK A NO.72 RT/RW/Kelurahan + 002/004/JAKASETIA Kecamatan + BEKASI SELATAN Kabupaten/Kota + KOTA BEKASI Titik Koordinat + 6276353136763, 106.977117061610 4. Nomor Kartu Keluarga, + 3275043004080018 5. Nomor‘Telepon/Hand Phone : 081574201240, 081292885486, 081574201240 q 6, Jalur Pendaftaran + ZONASI 7. Pilihan Sekolah & Program Keahlian (Jumlah pilihan diisi sesuai ketentuan jalur) Pilihan 1 : SMAN 6 BEKASI- ZONASI Pilihan 2 : SMAN 8 BEKASI - ZONASI Pilihan 3 pe MENYATAKAN 1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan urmum maupun Khusus, PPDB adalah sesuai aslinya. ‘Bahwa saya tidak akan mengubah pilihan sekolah setelah data pendaftaran disetuju oleh

Anda mungkin juga menyukai