SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru )
SMA/SMK
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT.
‘Yang bertanda tangan di bawah ini: [romr:10 |
1, Nama Lengkap Orang Tua: deni koswara
2 Nama Calon Peserta Didik — : NAYAKA BANU ARKANANTA,
3 Alamat Rumah
Kpsit + KOMP. JAKA KENCANA BLOK A NO.72
RT/RW/Kelurahan + 002/004/JAKASETIA
Kecamatan + BEKASI SELATAN
Kabupaten/Kota + KOTA BEKASI
Titik Koordinat + 6276353136763, 106.977117061610
4. Nomor Kartu Keluarga, + 3275043004080018
5. Nomor‘Telepon/Hand Phone : 081574201240, 081292885486, 081574201240 q
6, Jalur Pendaftaran + ZONASI
7. Pilihan Sekolah & Program Keahlian (Jumlah pilihan diisi sesuai ketentuan jalur)
Pilihan 1 : SMAN 6 BEKASI- ZONASI
Pilihan 2 : SMAN 8 BEKASI - ZONASI
Pilihan 3 pe
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan
PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan urmum maupun Khusus,
PPDB adalah sesuai aslinya.
‘Bahwa saya tidak akan mengubah pilihan sekolah setelah data pendaftaran disetuju oleh