Lampiran Daftar Undangan:

DAFTAR HADIR UNDANGAN

PEMBENTUKAN TIM MFK
PUSKESMAS KELIR

No Nama Undangan Pangkat TTD

1 Risa Passasia Wardhani Kepala Puskesmas 1

2 Leni Karlina Hakim Dokter Umum 2

3 Supriyadi Subekhti Perawat 3

4 Bagus Rahmanto Perawat 4

5 Ahmad Hermawan Perawat 5

6 Eka Putra B.Q Perawat 6

7 M. Ali Gunawan Perawat 7

8 Anik Purwaningtyas Bidan 8

9 Abdul Gofur Driver 9

10 Sugiyanto Keamanan 10

11 Kiryawan Fiantoro Admen 11

12 Mubayyinah Admen 12
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

A. NAMA KEGIATAN :
Pembentukan TIM MFK dan DARURAT BENCANA
B. TANGGAL PELAKSANAAN : 16 Januari 2023
C. TEMPAT KEGIATAN : Puskesmas Kelir
D. PELAKSANA KEGIATAN : Peserta Undangan
E. SASARAN KEGIATAN : Peserta Undangan
F. PELAKSANAAN DAN HASIL KEGIATAN :
1. Indikator Keberhasilan
a. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Jadwal
b. Peserta hadir
c. Diskusi Sesuai Pembahasan
2. Hasil Kegiatan
a. Pelaksanaan kegiatan berjalan lancar
b. Penjelasan tentang MFK
c. Pembentukan dan Struktur Organisasi Tim MFK
d. Pelaksanaan kegiatan berjalan lancar dan mendapat hasil baik

G. EVALUASI

No. Kegiatan Target Capaian Kesenjangan Analisa RTL

1. Kesesuaian 100% 100% - - -
Terhadap
Jadwal
2. Kesesuaian 100% 100% - - -
Terhadap
Sasaran
3. Kesesuaian 100% 100% - - -
dengan
scenario
diskusi

H. LAIN – LAIN
1. Peran Lintas Program
……………………………
2. Peran Lintas Program
……………………………

Mengetahui
Plt. Puskesmas Kelir Ketua Tim Mutu

drg. RISA PASSASIA WARDHANI Anik Purwangintyas Amd.Keb

NIP. 19810403 200901 2 003 NIP.19770909 200801 2 027
 NOTULEN

Acara : Pembentukan TIM MFK

Hari/tanggal : Senin, 16 Januari 2023
Waktu : 13.30 WIB
Tempat : Ruang Karyawan Puskesmas kelir
Susunan Acara : 1.Persiapan
2.Pembukaan
3.Pembahasan dan penentukan penanggung jawab MFK dan Anggota
Tim MFK
4.Penutup
Pimpinan Rapat : Drg. Risa Passasia Wardhanni
Notulis : Mubayyinah
Peserta Rapat : Terlampir
3. Persiapan
Petugas Menyiapkan data data dokumen yang akan menjadi bahasan
4. Pembukaan
Kegiatan dibuka dengan pembacaan Do’a “basmallah”
5. Pelaksanaan diskusi
a. Undangan mengisi absensi kehadiran
b. Peserta duduk pada tempatnya
c. Pembahasan penentuan penanggung jawab MFK dan Tim MFK
d. Selesai ditutup dengan pembacaan do’a “Alhamdullillah”
6. Evaluasi
Kegiatan selesai pukul 15:30 WIB dan hasil diskusi mendapatkan hasil bahwa
- Ketua Tim MFK : Ns. Bagus Rahmanto S.Kep
- PJ Manajemen Keselamatan & Fasilitas : Eka Putra Amd Kep
- PJ Manajemen Limbah Beracun dan B3 : Ns. Ahmad Hermawan S.Kep
- PJ Manajemen Kedaruratan dan bencana : Ns. M. Ali Gunawan S.Kep
- PJ Manajemen Penanganan Kebakaran : Sugiyanto S.pd
- PJ Manajemen Sistem Utilitas : Abdul Gofur
- PJ Manajemen Alat Kesehatan : Anik Purwaningtias Amd.keb
- PJ Manajemen Pendidikan / Edukasi Petugas : Ns. Supriyadi Subekhti S.Kep M.Kes

Mengetahui Kelir, 16 Januari 2023

Pimpinan Rapat Notulen

drg. Risa Passasia Wardhani Nanda Erisa P. Amd.Keb

NIP.19810403 200901 2 003 NIP.19770909 200801 2 027
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KELIR
Jl.Pesucen No.379 Desa Kelir Kec.Kalipuro, Kode Pos 68451
Telp (0333) 415377. E-mail : puskesmaskelir@yahoo.com

Foto Kegiatan Pembentukan Penanggung Jawab MFK & Tim MFK

Di Ruang Diskusi Karyawan Puskesmas Kelir