PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG
Alamat : Jl. Projosumarto II kec. Talang , Kode pos 52193

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur/ Jenis Kelamin :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan

medis berupa ………………………………....
Terhadap diri saya/ Istri/ Ayah/ Ibu saya, dengan,
Nama :

Umur/ Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan Rekam Medis :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksa.

………..., …………………...

Saksi-saksi Bidan Yang membuat pernyataan

(……………………….) (……………………….) (……………………….)

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG
Alamat : Jl. Projosumarto II kec. Talang , Kode pos 52193

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur/ Jenis Kelamin :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan

medis berupa ………………………………....
Terhadap diri saya/ Istri/ Ayah/ Ibu saya, dengan,
Nama :

Umur/ Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan Rekam Medis :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksa.

………..., …………………...

Bidan Yang membuat pernyataan

(……………………….) (……………………….)