LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI KUANTAN SINGINGI

NOMOR : 43 TAHUN 2020

TENTANG PENEGAKAN DISIPLIN APARATUR
SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

FORMAT SURAT IZIN/ PEMBERITAHUAN

Muara Langsat, 16 Februari 2023

Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi
di –
Teluk Kuantan

PERMOHONAN IZIN
Yang bertanda tanga di bawah ini :
Nama : MULIANI, S.Tr.Keb
NIP : 19780727 200801 2 018
Pangkat/ Golongan : Penata/ III.c
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Puskesmas Sentajo

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak kerja selama 1 (satu) hari pada tanggal 17 Februari
2023 dengan alas an urusan keluarga.

Demikian disampaikan, kiranya menjadi maklum.

Menyetujui Atasan, Hormat Kami,

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sentajo

DWIYONO SATRIYANTO MULIANI, S.Tr.Keb

NIP. 19680321 199103 1 006 NIP. 19780727 200801 2 018