BAB VII

LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

KRITERIA

7.2.2

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
EP 1 - SOP Kajian awal
EP 2 - SOP kajian awal
EP 3 - Melakukan koordinasi dan
komunikasi tentang
informasi kajian kepada unit
terkait melalui pencatatan di
rekam medis
 KAJIAN AWAL
No. Dokumen : /445/SOP/ /2019
No. Revisi
SOP Tanggal terbit
Halaman
UPTD
PUSKESMAS
KARANG SUDIBYO,SKM
Nip. 19620518 198502 1 002
ANYAR
A Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien
B Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu
mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah.
Kebijakan SK No. /445/SK/ /2019 tentang pelayanan klinis UPTD Puskesmas
Karang Anyar
C Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang pusat
kesehatan masyarakat
D Alat dan Tensi, Stetoskop, Termometer
bahan
E Prosedur 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.
2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
saat ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan dirasakan.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas
yang sebelumnya dilakukan.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign ke rekam medis sesuai SOAP.
12. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
14. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis.
15. Dokter menegakkan diagnosa
F Hal hal yang
perlu
 diperhatikan
G Unit terkait Ruang tindakan
H Dokumen
terkait

I. Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl

1 2 Diagram alir Dihilangkan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KARANG ANYAR
Kecamatan Jati Agung – Lampung Selatan Telp. (0721) – 7624304 UPTD
Puskesmas
Kode Pos 35365
Karang Anyar

JADWAL SOSIALISASI SOP POKJA PELAYANAN KLINIS

Tanggal : 8 Januari 2019

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Karang Anyar

Waktu Kegiatan Pelaksanaan

13.00 – 13.10 WIB Pembukaan Kepala UPTD

Puskesmas Karang
Anyar
1310 – 13.30 WIB Sosialisasi tentang Hak dan kewajiban Pokja Yan-nis
pasien

13.30 – 14.00 WIB Sosialisasi tentang SOP Kajian Awal Pokja Yan-nis
Klinis
14.00- 14.30 WIB Sosialisasi tentang SOP Penyusunan Pokja Yan-nis
Rencana Layanan Medis dan Layanan
Terpadu
14.30 – 14.50 WIB Diskusi Pokja Yan-nis

14.50 – 15.00 WIB Pentup Kepala UPTD

Puskesmas Karang
Anyar

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karang Anyar

SUDIBYO
NIP. 19620518 1985021 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KARANG ANYAR
Kecamatan Jati Agung – Lampung Selatan Telp. (0721) – 7624304 UPTD
Puskesmas
Kode Pos 35365
Karang Anyar

Nomor : 445/ /42/2019

Lampiran : 1 ( satu )

Perihal : Undangan

Kepada

Staf UPTD Puskesmas Karang Anyar

di-

Tempat

Sehubungan dengan diadakanya sosialisasi tentang Standar Operasional Prosedur

Pokja Pelayan Klinis di UPTD Puskesmas Karang Anyar, maka diharapkan

kehadiran

saudara pada :

Hari/ Tanggal :

Jam : 13.00 WIB s/d Selesai

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Karang Anyar

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatianya saudara di ucapkan

terima kasih.

Karang anyar, 7 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Karang Anyar

SUDIBYO
NIP. 19620518 1985021 1 002
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Karang Anyar

Nomor : 445/ /42/2019

Tanggal : 7 Januari 2019

1. Hambatan Budaya
a. Budaya/Pantangan masyarakat untuk berobat pada hari Sabtu.
b. Budaya/Pantangan masyarakat yang menghindari makanan amis-amisan (dalam bahasa Jawa)
setlah melaksanakan operasi / tindakan medis lain yang membutuhkan tindakan pembedahan,
yang mana makanan tersebut justru mempunyai nilai gizi yang tinggi.
c. Budaya/Pantangan bagi ibu hamil untuk tidur di siang hari, yang mana kebutuhan istirahat pada
ibu hamil sangat dibutuhkan untuk mempersiapkan kondisinya saat menjelang persalinan.

2. Hambatan Bahasa
a. Lambung (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah pinggang.
b. Mancur-mancur (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah diare / mencret.
c. Bayu (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah pembuluh darah vena.
d. Otot (dalam bahasa Jawa maknanya pembuluh darah), yang sebenarnya adalah daging.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KARANG ANYAR
Kecamatan Jati Agung – Lampung Selatan Telp. (0721) – 7624304 UPTD
Puskesmas
Kode Pos 35365
Karang Anyar

NOTULEN

Kegiatan : Rapat Sosialisasi SOP Pokja Yan-nis

Hari/ tanggal : 8 Februari 2019

Waktu : 13.00 s/d 15.00 WIB

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Karang Anyar

Acara : 1. Pembukaan

2. Sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

3. Sosialisasi tentang SOP Kajian Awal Klinis

4. Sosialisasi tentang SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis dan

Layanan Terpadu

5. Diskusi

6. Penutup

Pimpinan pertemuan : Kepala UPTD Puskesmas Karang Anyar

Notulis : Nani Setianingsih,S.kep

Peserta : Dihadiri oleh 25 orang Staf UPTD Puskesmas Karang Anyar

Hasil Pertemuan :

a. Sosialisasi tentang hak dan Kewajiban Pasien

 Pembahasan mengenai hak dan kewajiban pasien

 Perlunya disampaikan hak dan kewajiban pasien di tempat pendaftaran oleh petugas

b. Sosialisasi tentang SOP kajian awal klinis

 Pembahasan mengenai SOP kajian awal klinis yang meliputi : pengertian, tujuan,
kebijakan, alat dan bahan, prosedur, hal yang perlu diperhatikan, dokument terkait
 Perlunya pendokumentasian yang baik untuk kajian awal klinis dalam rekam medis

c. Sosialisasi tentang SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Layanan Terpadu

 Pembahasan mengenai SOP penyusunan rencana layanan medis dan layan terpadu yang
meliputi : pengertian, tujuan, kebijakan, alat dan bahan prosedur hal yang perlu
diperhatikan, dokument terkait
 Perlu kerjasama tim dalam melaksanakan layanan terpadu
 Perlunya pendokumentasian yang baik dalam rekam medis
d. Diskusi

untuk pelaksanaan layanan terpadu, diperlukan kerjasama tim antar profesi. Agar pelayanan
dapat nerjalan dengan baik dan dapat diperoleh hasil yang baik . selain itudiperlukan juga
evaluasi terhadap proses pelayanan terpadu yang telah diberikan

Evaluasi

Rencana tindak lanjut

Rencana Tindak Lanjut :

 Akan dilakukan evbaluasi terhadap proses pelaksanaan kegiatan yang sesuai dengan
kegiatan tersebut tersebut diatas

Karang anyar, 9 Januari 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Karang Anyar

SUDIBYO
NIP. 19620518 1985021 1 002
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Karang Anyar

Nomor : 445/ /42/2019

Tanggal : 9 Januari 2019

3. Hambatan Budaya
a. Budaya/Pantangan masyarakat untuk berobat pada hari Sabtu.
b. Budaya/Pantangan masyarakat yang menghindari makanan amis-amisan (dalam bahasa
Jawa) setlah melaksanakan operasi / tindakan medis lain yang membutuhkan tindakan
pembedahan, yang mana makanan tersebut justru mempunyai nilai gizi yang tinggi.
c. Budaya/Pantangan bagi ibu hamil untuk tidur di siang hari, yang mana kebutuhan istirahat
pada ibu hamil sangat dibutuhkan untuk mempersiapkan kondisinya saat menjelang
persalinan.

4. Hambatan Bahasa
a. Lambung (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah pinggang.
b. Mancur-mancur (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah diare / mencret.
c. Bayu (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah pembuluh darah vena.
d. Otot (dalam bahasa Jawa maknanya pembuluh darah), yang sebenarnya adalah daging.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KARANG ANYAR
Kecamatan Jati Agung – Lampung Selatan Telp. (0721) – 7624304 UPTD
Puskesmas
Kode Pos 35365
Karang Anyar

DAFTAR
SOSIALISASI STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) POKJA UPAYA
KESEHATAN PERSEORANGAN

Tanggal : 8 Januari 2019

NO NAMA TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.
21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

Mengetahui, 8 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Karang Anyar

SUDIBYO
NIP. 19620518 1985021 1 002
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
No. Dokumen : 445/ /III.03/ /2019
No. Revisi
SOP Tanggal terbit
Halaman
UPTD.
PUSKESMAS
KARANG SUDIBYO,SKM
Nip. 19620518 198502 1 002
ANYAR
A Pengertian Pasien emergensi adalah kondisi dimana pasien menderita dan cidera
yang dapat menimbulkan kecacatan permanen dan mengancam nyawa
B Tujuan Agar pasien mendapat pertolongan pada fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih mampu sehingga jiwanya dapat diselamatkan dengan demikian
dapat menurunkan angka kematian.
C Kebijakan SK. No 445/ /III.03/2019 tentang pelayanan klinis UPTD puskesmas
karang anyar
D Referensi Permenkes no. 75 tahun 2014, bab i, pasal 1 ayat 9 tentang pusat
kesehatan masyarakat
E Prosedur a. Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk
dirujuk
Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu
dari :
- Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu
diatasi
- Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis
ternyata tidak mampu diatasi
- Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap,
tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
- Apabila telah diobati atau dirawat ternyata memerlikan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan disarankan kesehatan
yang lebih mampu.
b. Prosedur standar merujuk pasien
1. Prosedur klinis
- Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding
- Memberikan tindakan pasien rujukan sesuai kasus
- Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan
- Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas
medis/paramedis yang kompeten dibidang nya dan mengetahui
kondisi pasien.
- Apabila pasien diantar dengan kendaraan puskesmas agar petugas
dan kendaraan tetap mengunggu pasien di IGD tujuan sampai ada
kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan.
 2. Prosedur administratif
- Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra rujukan
- Membuat catatan rekam medis pasien dalam lembar observasi
- Memberikan informed consent
- Membuat surat rujukan
- Mencatat identifikasi pasien pada buku register rujukan pasien
- Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin
komunikasi dengan tempat tujuan rujukan.
- Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan dan sudah dipastikan kesiapan
fasilitas rujukan.
F Hal hal yang
perlu
diperhatikan
G Unit terkait Unit pendaftaran, poli umum, ruang tindakan/fasilitas rujukan.
H Dokumen
terkait
I Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal muali
historis diberlakukan
perubahan
 TRIASE
No. Dokumen : 445/ /III.03/ /2019
No. Revisi
SOP Tanggal terbit
Halaman
UPTD.
PUSKESMAS
KARANG SUDIBYO,SKM
Nip. 19620518 198502 1 002
ANYAR
A Pengertian Triase adalah pemilihan penderita berdasarkankebutuhan terapi dan
sumberdaya yang ada
B Tujuan a. Dapat melakukan pertolongan dengan tepat dan sesuai dengan
kemampuan puskesmas
b. tindakan pertolongan lebih terkoordinasi
C Kebijakan SK. No.445/ /III.03/2019 tentang pelayanan klinis UPTD puskesmas
karang anyar
D Referensi Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akriditasi pusat kesehatan tingkat
pertama
E Prosedur 1. petugas memeriksa setiap penderita dengan teknik ABC
2. petugas memilih pasien sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
a. penderita luka ringan
b. penderita luka berat, tidak mengancam nyawa
c. penderita luka berat, mengancam nyawa
d. penderita sudah meninggal
3. petugas mengutamakan pemberian pertolongan pada penderita yang
mengalami kegagalan pernafasan dan mempunyai harapan hidup tinggi
4. petugas memberikan pertolongan sesuai dengan kemampuan
puskesmas
5. penderita yang tidak mampu ditangani, dirujuk ke rumah sakit
6. petugas mendokumentasikan kegiatan yang dilakukan dalam rekam
medik
 Diagram alir
Memeriksa setiap psien dengan memakai
tehnik ABC

Memilih pasien sesuai dengan kondisi dan

kebutuhan pasien : penderita luka ringan,
penderita luka berat tidak mengancam
nyawa, penderita luka berat, mengancam
nyawa, penderita sudah meninggal

Petugas mengutamakan pertolongan pada

pasien yang mengalami kegagaglan
penafasan dan sesuai kemampuan

Pasien yang tidak mampu ditangani

dirujuk ke rumah sakit

Didokumentasikan dalam Rekam Medik

G Hal hal yang

perlu
diperhatikan
H Unit terkait Ruang tindakan
I Dokumen
terkait
J Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal muali
diberlakukan
historis
perubahan