N Keadaan IV Line

o Skor Hari Perawatan Ke

SKOR
1 2 3 4 5 keterangan
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
_____ _____ _____ _____ ______
1 IV Line Nampak sehat 0
2 Salah satu tanda –tanda berikut ialah 1
 Sedikit nyeri dekat IV line
 Sedikit kemerahan dekat IV
line

3 2 dari tanda berikut: 2

 Nyeri pada IV line
 Kemerahan
 pembengkakan
4 Semua tanda dari tanda berikut: 3
 nyeri sepanjang kanul
 kemerahan
 pembengkakakn

5 Semua tanda dari tanda berikut: 4

 nyeri sepanjang kanul
 kemerahan
 pembengkakan
 vena teraba keras

6 Semua tanda dari tanda berikut : 5

 nyeri sepanjang kanul
 kemerahan
 pembengkakan
 vena teraba keras
 pireksia

Keterangan :

1. 0 : tidak ada tanda phlebitis

2. 1-2 : awal tanda tanda phlebitis
3. 3-4 : awal trombophlebitis
4. 5 : stadium lanjut tromboplebhitis