KASUS E

FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan : 27 Oktober 2022 NIK : -
Alamat : Kelurahan Cempaka Putih RT 03 no. 7
Nama Bayi : Rina L/P Nama Ibu : Asri

Umur : 0 minggu 6 hari 2400 gram PB 49 : cm Lingkar kepala : 36 cm (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu :37 °C
Bayi sakit apa? Kuning dan diare Kunjungan Pertama√ Kunjungan Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI
PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI Mungkin bukan 1.Lakukan asuhan
LOKAL infeksi dasar bayi muda
 Apakah ada tanda biru disekitar  Tanda biru di sekitar mulut saat  Dengar suara napas, adakah suara 2. Nasehati kapan
mulut saat menangis dan/atau menangis/mengisap merintih harus kembali
disertai sesak napas?  Tanda sesak napas seperti napas  Pasang pulse oxymeter pada: segera
 Apakah tidak BAB 48 jam setelah cuping hidung dan atau tarikan otangan kananSpO2 96%
lahir? dinding dada ke dalam yang sangat kaki kiri SpO295 %
 Apakah muntah berisi susu atau kuat o terdapat perbedaan SpO2
>3%? cairan berwarna hijau?  Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak Ya Tidak
 Apakah perut kembung dan sulit mau mengisap  Hitung napas dalam 1 menit 54
bernapas?  Gerakan kejang: gerakan spontan tidak kali/menit.
 Apakah tampak lemah/tidak terkendali dan tidak berhenti saat Ulangi menghitung jika bernapas
maumengisap? dipegang dan atau ditahan cepat (≥ 60 kali/menit)
 Apakah kejang?  Suhu tubuh > 37,5˚C atau < Hitung napas
36,5˚C kedua_ kali/menit
 Tidak BAB 48 jam setelah lahir Apakah:
 Muntah susu atau cairan berwarna hijau o Napas cepat (≥ 60 kali/menit)
 Perut kembung dan sulit bernapas o Napas lambat (< 40 kali/menit)
 Tidak ada lubang anus atau kotoran
keluar pada lubang tidak normal di sekitar
anus
 Terdapat fokus infeksi :
o mata bernanah banyak sedikit
o pusar kemerahan
o pusar kemerahan meluas
sampai dinding perut > 1cm
o pusar bernanah
o pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS
 Apakah bayi kuning? Ikterus 1. Asuhan dasar
Umur pertama kali timbul < 24 jam >24 jam sampai dengan 14 hari  >14 hari bayi muda
kuning: 2. Jika
memungkinkan
 Kuning di mata atau kulit
dirujuk untuk
 Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi mengetahui kadar
bilirubin
Kunjungan ulang 1
hari

APAKAH BAYI DIARE? Ya  Tidak Diare tanpa 1. Tangani sesuai

Bayi sudah diare selama 2 hari  Keadaan umum bayi : dehidrasi terapi A
2. Lakukan asuhan
o Bayi bergerak atas kemauan sendiri
dasar bayi muda
o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang
Kunjungan ulang 1
o Bayi tidak bergerak sama sekali hari.
o Bayi gelisah atau rewel
 Mata cekung
 Cubitan kulit perut kembalinya :
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
o Segera
MEMERIKSA STATUS HIV Infeksi HIV tidak 1. Inisiasi tes HIV
 Apakah ibu pernah tes HIV? Ya Tidak  diketahui Lakukan tes HIV
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif Negatif pada ibu, jika positif
 Apakah bayi pernah tes HIV? Ya Tidak lanjut melakukan tes
virologi pada bayi.
Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif Negatif
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif Negatif
 Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”:
o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya Tidak
o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya Tidak
o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya Tidak DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya Tidak
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI Berat badan 1. Lakukan asuhan
 Apakah bayi diberi ASI? Ya  Tidak rendah menurut dasar bayi muda
umur dan 2. Nasihati ibu
Jika “Ya”: untuk menyusui
o Berapa kali dalam 24 jam? 5 kali masalah lebih sering
o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya  Tidak pemberian ASI 3. Ajari ibu untuk
Jika “Ya”, apa yang diberikan? Susu Formula memberi ASI
menggunakan
Berapa kali dalam 24 jam? 2 kali cangkir
Alat apa yang digunakan? Botol  Cangkir Lainnya 4. Ajari ibu
 Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI posisi perlekatan
o Lihat apakah posisi bayi benar : Kunjungan ulang 2
hari
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu –
Badanbayi dekat ke ibu
Posisi Benar Posisi Salah 
o Lihat apakah pelekatan baik :
Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas
tampak lebih banyak
Tidak melekat sama sekali Tidak melekat dengan baik Melekat dengan baik
o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali Tidak mengisap dengan efektif  Mengisap dengan efektif __
 Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari) o Rendah < -2 SD  o Tidak rendah ≥ -2 SD
 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya Tidak
 Adakah celah bibir/langit-langit? Ya Tidak __
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya Tidak
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN
MINUM
 Susu apa yang diberikan?
 Berapa kali pemberian selama 24 jam? kali
 Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum? ml
 Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi:
o Apakah sudah benar? Ya Tidak
o Apakah sudah higienis? Ya Tidak
 Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir Botol Lainnya
 Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya Tidak
 Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti?
 Berat badan menurut umur: < 2 kg (umur < 7 hari) Rendah < -2 SD Tidak rendah ≥ -
2 SD
 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya Tidak
 Adakah celah bibir/langit-langit? Ya Tidak
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1
Vitamin K1
Diberikan segera setelah lahir : Ya Tidak diberikan hari ini :

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
Imunisasi yang
diberikan hari ini :
HB-0 BCG OPV 0 imunisasi di
posyandu
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN 1. Memberikan
pengobatan miliaria
Gatal disekitar leher dan punggung (Biang keringat) seperti salep
kortikosteroid,
betametason atau
hidrocortison cream.

MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU 1. Nasihati ibu untuk tetap

memberikan ASI jika luka
Puting susu lecet dan nyeri tidak terlalu sakit.
2. Perbaiki posisi dan
perlekatan, Olesi puting
susu dengan ASI. Mulai
menyusui dari puting yang
tidak lecet.
3 Istirahatkan puting susu
kurang lebih 1x24 jam jika
lecet berat.
3. Diberi Paracetamol 1
tablet tiap 6 jam untuk
menghilangkan nyeri.
4. Gunakan BH yang
menyokong payudara.
5. Jika ada luka/bercak
putih pada puting susu,
segera hubungi bidan
Kunjungan Ulang : 1 hari
Nasihati kapan kembali segera 

Nama pemeriksa: dr. Sri Megawati

* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk

KASUS F

FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan : 27/10/2022 NIK : -
Alamat : Desa Kusambi RT 02. No.25
Nama Bayi : Tito L/P Nama Ibu : Retno

Umur :0 minggu5 hari 1900 gram PB : 48 cm Lingkar kepala 36: cm (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu :38 °C
Bayi sakit apa? Demam, sesak nafas, dan tidak mau mengisap ASI Kunjungan Pertama √ Kunjungan Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI
PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI Penyakit sangat 1. Bebaskan jalan
LOKAL berat infeksi napas bayi
Bakteri berat berikan oksigen
 Apakah ada tanda biru disekitar  Tanda biru di sekitar mulut saat  Dengar suara napas, adakah suara 1L/menit.
mulut saat menangis dan/atau menangis/mengisap merintih 2. Pasang infus
disertai sesak napas?  Tanda sesak napas seperti napas  Pasang pulse oxymeter pada: dextrose 10%
 Apakah tidak BAB 48 jam setelah cuping hidung dan atau tarikan o tangan kanan SpO92% sebanyak
lahir? dinding dada ke dalam yang sangat kaki kiri SpO287 % 60ml/KgBB/24jam
 Apakah muntah berisi susu atau kuat o terdapat perbedaan SpO2 dalam tetesan
>3%? cairan berwarna hijau?  Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak Ya √ Tidak ml/jam
3.Jaga tubuh tetap
 Apakah perut kembung dan sulit mau mengisap  Hitung napas dalam 1 menit 70
bernapas?  Gerakan kejang: gerakan spontan tidak aman.
kali/menit.
4. Puasakan agar
 Apakah tampak lemah/tidak terkendali dan tidak berhenti saat Ulangi menghitung jika bernapas
dipegang dan atau ditahan jalan napas bebas
maumengisap? cepat (≥ 60 kali/menit) 5.Berikan dosis
 Apakah kejang?  Suhu tubuh > 37,5˚C atau < Hitung napas antibiotik IM:
36,5˚C kedua_ 68 kali/menit Ampicilin 2x 0,5ml,
 Tidak BAB 48 jam setelah lahir Apakah: gentamicyn
 Muntah susu atau cairan berwarna hijau o Napas cepat (≥ 60 kali/menit) 1x0,9ml.
 Perut kembung dan sulit bernapas o Napas lambat (< 40 kali/menit) Rujuk segera
 Tidak ada lubang anus atau kotoran
keluar pada lubang tidak normal di sekitar
anus
 Terdapat fokus infeksi :
o mata bernanah banyak sedikit
o pusar kemerahan
o pusar kemerahan meluas
sampai dinding perut > 1cm
o pusar bernanah
o pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS Tidak ada Ikterus
 Apakah bayi kuning?
Umur pertama kali timbul < 24 jam >24 jam sampai dengan 14 hari >14 hari
kuning:
 Kuning di mata atau kulit
 Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi
APAKAH BAYI DIARE? Ya Tidak √
Bayi sudah diare selama hari  Keadaan umum bayi :
o Bayi bergerak atas kemauan sendiri
o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang
o Bayi tidak bergerak sama sekali
o Bayi gelisah atau rewel
 Mata cekung
 Cubitan kulit perut kembalinya :
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
o Segera
MEMERIKSA STATUS HIV Bukan Infeksi HIV
 Apakah ibu pernah tes HIV? Ya √ Tidak
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif Negatif √
 Apakah bayi pernah tes HIV? Ya Tidak √
Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif Negatif
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif Negatif
 Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”:
o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya Tidak
o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya Tidak
o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya Tidak DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya Tidak
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI BB sangat rendah 1.Rujuk ke RS dengan
 Apakah bayi diberi ASI? Ya √ Tidak menurut umur dan metode Kangaru
masalah 2.Cegah Gula Darah
Jika “Ya”: pemberian ASI tidak turun
o Berapa kali dalam 24 jam? 5-6 kali 3.Nasehati cara
o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya √ Tidak menjaga bayi tetap
hangat selama
Jika “Ya”, apa yang diberikan? Air Tajin
perjalanan
o Berapa kali dalam 24 jam? 1-2 kali
Alat apa yang digunakan? Botol √ Cangkir Lainnya
 Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI
o Lihat apakah posisi bayi benar :
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu –
Badanbayi dekat ke ibu
Posisi Benar Posisi Salah
o Lihat apakah pelekatan baik :
Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas
tampak lebih banyak
Tidak melekat sama sekali Tidak melekat dengan baik Melekat dengan baik
o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali Tidak mengisap dengan efektif Mengisap dengan efektif __
 Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari) o Rendah < -2 SD o Tidak rendah ≥ -2 SD
 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya Tidak
 Adakah celah bibir/langit-langit? Ya Tidak __
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya Tidak√
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN
MINUM
 Susu apa yang diberikan?
 Berapa kali pemberian selama 24 jam? kali
 Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum? ml
 Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi:
o Apakah sudah benar? Ya Tidak
o Apakah sudah higienis? Ya Tidak
 Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir Botol Lainnya
 Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya Tidak
 Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti?
 Berat badan menurut umur: < 2 kg (umur < 7 hari) Rendah < -2 SD Tidak rendah ≥ -
2 SD
 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya Tidak
 Adakah celah bibir/langit-langit? Ya Tidak
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1
Vitamin K1
Diberikan segera setelah lahir : Ya √ Tidak diberikan hari ini :

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
Imunisasi yang
diberikan hari ini :
HB-0 BCG OPV 0 Tidak diberikan
karena kontra
indikasi demam
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU

Kunjungan Ulang : Rujuk

Nasihati kapan kembali segera

Nama pemeriksa: dr. Sei Megawati

* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk

KASUS G

FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan : 27/10/2022 NIK : -
Alamat : Kelurahan Mawar RT 04 No.32
Nama Bayi : Evi L/P Nama Ibu : Fani

Umur : 0 minggu 10 hari 3100 gram PB : 49 cm Lingkar kepala : 36 cm (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu :37 °C
Bayi sakit apa? Sakit mata dan kuning Kunjungan Pertama√ Kunjungan Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI
PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI Infeksi bakteri Oksitetrasiklin 1%
LOKAL lokal salep mata 3x sehari
Oleskan antiseptik
 Apakah ada tanda biru disekitar  Tanda biru di sekitar mulut saat  Dengar suara napas, adakah suara
pada pusar
mulut saat menangis dan/atau menangis/mengisap merintih Asuhan dasar bayi
disertai sesak napas?  Tanda sesak napas seperti napas  Pasang pulse oxymeter pada: muda Ajari cara
 Apakah tidak BAB 48 jam setelah cuping hidung dan atau tarikan o tangan kanan SpO297 mengobati infeksi
% lahir? dinding dada ke dalam yang sangat kaki kiri SpO296% Kunjungan ulang 2
 Apakah muntah berisi susu atau kuat o terdapat perbedaan SpO2 hari
>3%? cairan berwarna hijau?  Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak Ya Tidak √
 Apakah perut kembung dan sulit mau mengisap  Hitung napas dalam 1 menit 53
bernapas?  Gerakan kejang: gerakan spontan tidak kali/menit.
 Apakah tampak lemah/tidak terkendali dan tidak berhenti saat Ulangi menghitung jika bernapas
maumengisap? dipegang dan atau ditahan cepat (≥ 60 kali/menit)
 Apakah kejang?  Suhu tubuh > 37,5˚C atau < Hitung napas
36,5˚C kedua_ kali/menit
 Tidak BAB 48 jam setelah lahir Apakah:
 Muntah susu atau cairan berwarna hijau o Napas cepat (≥ 60 kali/menit)
 Perut kembung dan sulit bernapas o Napas lambat (< 40 kali/menit)
 Tidak ada lubang anus atau kotoran
keluar pada lubang tidak normal di sekitar
anus
 Terdapat fokus infeksi :
o mata bernanah banyak sedikit √
o pusar kemerahan
o pusar kemerahan meluas
sampai dinding perut > 1cm
o pusar bernanah
o pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS
 Apakah bayi kuning? Ikterus Asuhan dasar bayi muda
Umur pertama kali timbul < 24 jam >24 jam sampai dengan 14 hari √ >14 hari Anjurkan menyusu
kuning: lebih sering
Jika memungkinkan,
 Kuning di mata atau kulit rujuk untuk penentuan
 Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi kadar bilirubin dan
tatalaksana yang sesuai
Kunjungan ulang 1 hari

APAKAH BAYI DIARE? Ya Tidak√

Bayi sudah diare selama hari  Keadaan umum bayi :
o Bayi bergerak atas kemauan sendiri
o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang
o Bayi tidak bergerak sama sekali
o Bayi gelisah atau rewel
 Mata cekung
 Cubitan kulit perut kembalinya :
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
o Segera
MEMERIKSA STATUS HIV Bukan Infeksi HIV Konseling
 Apakah ibu pernah tes HIV? Ya √ Tidak
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif Negatif √
 Apakah bayi pernah tes HIV? Ya Tidak √
Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif Negatif
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif Negatif
 Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”:
o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya Tidak
o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya Tidak
o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya Tidak DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya Tidak
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI BB tidak rendah Pujilah ibu karena
 Apakah bayi diberi ASI? Ya√ Tidak menurut umur dan memberikan ASI dengan
tidak ada masalah benar
Jika “Ya”: pemberian ASI
o Berapa kali dalam 24 jam? 9 kali
o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya Tidak√
Jika “Ya”, apa yang diberikan?
Berapa kali dalam 24 jam? kali
Alat apa yang digunakan? Botol Cangkir Lainnya
 Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI
o Lihat apakah posisi bayi benar :
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu –
Badanbayi dekat ke ibu
Posisi Benar √ Posisi Salah
o Lihat apakah pelekatan baik :
Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas
tampak lebih banyak
Tidak melekat sama sekali Tidak melekat dengan baik Melekat dengan baik √
o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali Tidak mengisap dengan efektif Mengisap dengan efektif √ __
 Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari) o Rendah < -2 SD o Tidak rendah ≥ -2 SD√
 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya Tidak
 Adakah celah bibir/langit-langit? Ya Tidak √ __
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya Tidak√
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN
MINUM
 Susu apa yang diberikan?
 Berapa kali pemberian selama 24 jam? kali
 Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum? ml
 Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi:
o Apakah sudah benar? Ya Tidak
o Apakah sudah higienis? Ya Tidak
 Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir Botol Lainnya
 Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya Tidak
 Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti?
 Berat badan menurut umur: < 2 kg (umur < 7 hari) Rendah < -2 SD Tidak rendah ≥ -
2 SD
 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya Tidak
 Adakah celah bibir/langit-langit? Ya Tidak
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1
Vitamin K1
Diberikan segera setelah lahir : Ya√ Tidak diberikan hari ini :

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
Imunisasi yang
diberikan hari ini :
HB-0 BCG OPV 0 BCG, OPV 0
disesuikan dengan
jadwal imunisasi
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU

Kunjungan Ulang : 1 hari

Nasihati kapan kembali segera √

Nama pemeriksa: dr. Sri Megawati

* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk

KASUS H

FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan : 28/10/2022 NIK : -
Alamat : Kelurahan Mawar RT 04 No.32
Nama Bayi : Evi L/P Nama Ibu : Fani

Umur : 0 minggu 11 hari 3100 gram PB : 49 cm Lingkar kepala : 36 cm (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu :37 °C
Bayi sakit apa? Sakit mata dan kuning Kunjungan Pertama√ Kunjungan Ulang KN : 1 / 2 / 3
PENILAIAN TINDAKAN/
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI
PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI Infeksi bakteri Rujuk segera
LOKAL lokal
 Apakah ada tanda biru disekitar  Tanda biru di sekitar mulut saat  Dengar suara napas, adakah suara
mulut saat menangis dan/atau menangis/mengisap merintih
disertai sesak napas?  Tanda sesak napas seperti napas  Pasang pulse oxymeter pada:
 Apakah tidak BAB 48 jam setelah cuping hidung dan atau tarikan o tangan kanan SpO297
% lahir? dinding dada ke dalam yang sangat kaki kiri SpO296%
 Apakah muntah berisi susu atau kuat o terdapat perbedaan SpO2
>3%? cairan berwarna hijau?  Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak Ya Tidak √
 Apakah perut kembung dan sulit mau mengisap  Hitung napas dalam 1 menit 53
bernapas?  Gerakan kejang: gerakan spontan tidak kali/menit.
 Apakah tampak lemah/tidak terkendali dan tidak berhenti saat Ulangi menghitung jika bernapas
maumengisap? dipegang dan atau ditahan cepat (≥ 60 kali/menit)
 Apakah kejang?  Suhu tubuh > 37,5˚C atau < Hitung napas
36,5˚C kedua_ kali/menit
 Tidak BAB 48 jam setelah lahir Apakah:
 Muntah susu atau cairan berwarna hijau o Napas cepat (≥ 60 kali/menit)
 Perut kembung dan sulit bernapas o Napas lambat (< 40 kali/menit)
 Tidak ada lubang anus atau kotoran
keluar pada lubang tidak normal di sekitar
anus
 Terdapat fokus infeksi :
o mata bernanah banyak sedikit √
o pusar kemerahan
o pusar kemerahan meluas
sampai dinding perut > 1cm
o pusar bernanah
o pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS
 Apakah bayi kuning? Ikterus Berat 1. Pertahankan
Umur pertama kali timbul < 24 jam >24 jam sampai dengan 14 hari √ >14 hari asupan ASI agar
kuning: tidak kurang
cairan.
 Kuning di mata atau kulit 2. Jaga tubuh bayi
 Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi tetap Hangat
3. Rujuk segera

APAKAH BAYI DIARE? Ya Tidak√

Bayi sudah diare selama hari  Keadaan umum bayi :
o Bayi bergerak atas kemauan sendiri
o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang
o Bayi tidak bergerak sama sekali
o Bayi gelisah atau rewel
 Mata cekung
 Cubitan kulit perut kembalinya :
o Sangat lambat (> 2 detik)
o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)
o Segera
MEMERIKSA STATUS HIV Bukan Infeksi HIV
 Apakah ibu pernah tes HIV? Ya √ Tidak
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif Negatif √
 Apakah bayi pernah tes HIV? Ya Tidak √
Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif Negatif
Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif Negatif
 Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”:
o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya Tidak
o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya Tidak
o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya Tidak DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya Tidak
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI BB tidak rendah
 Apakah bayi diberi ASI? Ya√ Tidak menurut umur dan
tidak ada masalah
Jika “Ya”: pemberian ASI
o Berapa kali dalam 24 jam? 9 kali
o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya Tidak√
Jika “Ya”, apa yang diberikan?
Berapa kali dalam 24 jam? kali
Alat apa yang digunakan? Botol Cangkir Lainnya
 Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI
o Lihat apakah posisi bayi benar :
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu –
Badanbayi dekat ke ibu
Posisi Benar √ Posisi Salah
o Lihat apakah pelekatan baik :
Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas
tampak lebih banyak
Tidak melekat sama sekali Tidak melekat dengan baik Melekat dengan baik √
o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif :
Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak mengisap sama sekali Tidak mengisap dengan efektif Mengisap dengan efektif √ __
 Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari) o Rendah < -2 SD o Tidak rendah ≥ -2 SD√
 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya Tidak
 Adakah celah bibir/langit-langit? Ya Tidak √ __
 PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya Tidak√
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN
MINUM
 Susu apa yang diberikan?
 Berapa kali pemberian selama 24 jam? kali
 Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum? ml
 Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi:
o Apakah sudah benar? Ya Tidak
o Apakah sudah higienis? Ya Tidak
 Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir Botol Lainnya
 Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya Tidak
 Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti?
 Berat badan menurut umur: < 2 kg (umur < 7 hari) Rendah < -2 SD Tidak rendah ≥ -
2 SD
 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya Tidak
 Adakah celah bibir/langit-langit? Ya Tidak
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1
Vitamin K1
Diberikan segera setelah lahir : Ya√ Tidak diberikan hari ini :
tidak diberikan

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
Imunisasi yang
diberikan hari ini :
HB-0 BCG OPV 0

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU

Kunjungan Ulang : Rujuk Segera

Nasihati kapan kembali segera

Nama pemeriksa: dr. Sri Megawati

* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk