Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23011201 - SEKOTONG

No Kunjungan: 230112010723P001097

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/2005

Nomor Kartu Peserta : 0001055409682 Umur : 17 tahun 6 bulan 6 hari

NIK : 5201076706950001 Tanggal Pelayanan : 06/07/2023

Nama : HENI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SELINDUNGAN

Nomor HP : 085936614776

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

HENI

No telp yang dapat dihubungi:

08/08/2023 22:51:24