Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23011201 - SEKOTONG

No Kunjungan: 230112010623P000807

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1990

Nomor Kartu Peserta : 0002870896105 Umur : 32 tahun 5 bulan 6 hari

NIK : 5201077112900104 Tanggal Pelayanan : 06/06/2023

Nama : JOHARNIATI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN TELAGA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

JOHARNIATI

No telp yang dapat dihubungi:

06/07/2023 00:30:28