Formulir Klaim Pelayanan Primer

23011201 - SEKOTONG
Identitas Pasien No Kunjungan: 230112010723P001097

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/2005

Nomor Kartu Peserta : 0001055409682 Umur : 17 tahun 6 bulan 6 hari
NIK : 5201076706950001 Tanggal Pelayanan : 06/07/2023
Nama : HENI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SELINDUNGAN
Nomor HP : 085936614776

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: ingin periksa kehamilan

Anamnesa: ingin periksa

kehamilan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 81.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 145 cm Hidung: -
Berat Badan : 64.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 30.44 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T2-T2, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified Medikamentosa:
tablet tambah darah,kalk
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 4 (Empat), Usia Kehamilan: 25 minggu

Tenaga Kesehatan : dr. I NYOMAN TEGUH APRIANA

Biaya yang diajukan : Rp80.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. I NYOMAN TEGUH APRIANA

08/08/2023 22:51:04