SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ROSMAWATI PURBA

Alamat : Jl. Sempurna Ujung, Komp. Sempurna Residence Blok
B No. 5, Binjai, Kecamatan Medan Denai, Kota Medan
Sumatera Utara
Alamat Kantor : Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), Jalan
Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, Indonesia

2. Nama : RUSTANTI KHUSNUL KHOTIMAH

Alamat : Kampung Baru I No. 7 RT. 02/05, Kel. Halim Pk, Kec.
Makasar, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta
Alamat Kantor : Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), Jalan
Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, Indonesia

3. Nama : HUDA SUSETYO NUGROHO

Alamat : Aralia Blok Hy-35 No.9 Kota Harapan Indah, Kec.
Tarumajaya, Kabupaten Bekasi, Jawa Barat
Alamat Kantor : Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), Jalan
Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, Indonesia

4. Nama : SORTA MARLINA PURBA

Alamat : Jln. Durian No. 18, Kel. Sukamaju, Kec. Siantar Marihat,
Kota Pematang Siantar, Sumatera Utara
Alamat Kantor : Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), Jalan
Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, Indonesia

5. Nama : SUPRAPTO MANIRAN

Alamat : Jl. Maja No. 47 RT. 004 RW. 003, Kel. Ceger, Kec.
Cipayung, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta
Alamat Kantor : Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), Jalan
Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, Indonesia

Untuk selanjutnya disebut sebagai…………………………….“Para Pemberi Kuasa”;

Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya di bawah ini; menerangkan
dengan ini memberi KUASA KHUSUS kepada :

1. DEOLIPA YUMARA, SH.,SPSi

2. SAHPUTRA TARIGAN, SH.
3. CHARLES PARLINDUNGAN SIHOMBING, SH.
4. GANDA TUA SIHOMBING, SH
5. DAVID TODO PARULIAN MARBUN, SH
Kesemuanya adalah advokat yang berkantor pada Kantor DEOLIPA YUMARA LAW
OFFICE & ASSOCIATES, beralamat di Kompleks Perkantoran Mutiara Faza Blok
RC 4 Jln.Condet Raya No. 27 RT.04 RW.01 Kelurahan Gedong Kecamatan Pasar
Rebo Jakarta Timur 13760, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama.

selanjutnya dalam disebut sebagai.............................................. “Penerima Kuasa”.

----------------------------------------------K H U S U
S--------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Para Pemberi Kuasa mendampingi dan/atau
mewakili sebagai PARA TERGUGAT (TERGUGAT I, II, III, IV & V) dalam Gugatan
Registrasi Nomor: 231/Pdt.Sus-PHI/2023/PN.Jkt.Pst Oleh PT. Asuransi Jiwasraya
sebagai Penggugat di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat;

Dan selanjutnya Penerima kuasa:

- Untuk itu penerima kuasa dikuasakan untuk menghadiri setiap persidangan,

menghadap hakim, membela hak-hak dan mengurus kepentingan-kepentingan
pemberi kuasa.
- Penerima Kuasa diberi hak untuk Melakukan MEDIASI, memberikan Keterangan
Pers, Mewakili Pemberi Kuasa melakukan Perdamaian, mengajukan permohonan
yang perlu dan dapat memberikan keterangan secara lisan/tertulis, mengajukan
serta menandatangani segala surat-surat, permohonan/pengaduan/gugatan,
bantahan, perlawanan, jawaban- jawaban, duplik, kesimpulan, akta, berita acara,
mengajukan dan meminta didengar saksi-saksi dan lain-lain alat bukti,
menyangkal saksi lawan dan menolak pembuktian lainnya, meminta menjalankan
segala keputusan/penetapan Hakim, membalas segala perlawanan atas segala
hal yang merugikan. Dan pada pokoknya Penerima Kuasa diberikan hak penuh
untuk mengerjakan segala sesuatu yang dianggap perlu untuk mempertahankan
kepentingan hukum Pemberi Kuasa berkenaan dengan permsalahan tersebut
diatas sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Kuasa diberi hak untuk memindahkan kuasa ini kepada orang lain (substitusi)
serta diberi hak retensi.

Jakarta,……… Agustus 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

DEOLIPA YUMARA, SH.,SPSi ROSMAWATI PURBA

SAHPUTRA TARIGAN, SH. RUSTANTI KHUSNUL KHOTIMAH

CHARLES PARLINDUNGAN SIHOMBING, SH HUDA SUSETYO NUGROHO

GANDA TUA SIHOMBING, SH SORTA MARLINA PURBA

DAVID TODO PARULIAN MARBUN, SH SUPRAPTO MANIRAN