SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : KANISIUS SOLO SANGGU

Alamat : Perumahan Lopo Indah Permai, Jl. Btn Kolhua Blok
Za No. 4, Kolhua, Kec. Maulafa, Kota Kupang, Nusa
Tenggara Timur
Alamat Kantor : Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), Jalan
Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, Indonesia

2. Nama : LASPITA M. PANJAITAN

Alamat : Jl. Dwikora No. 51, Kel. Suka Mulia, Kec. Sail, Kota
Pekanbaru, Riau
Alamat Kantor : Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), Jalan
Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, Indonesia

3. Nama : SITI MURSIDAH

Alamat : Perum Nogotirto III Jl. Dieng 108, Nusupan RT. 10/ RW.
35, Trihanggo, Kec. Gamping, Kab. Sleman, Daerah
Istimewa Yogyakarta
Alamat Kantor : Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), Jalan
Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, Indonesia

4. Nama : HENI YUNITA

Alamat : Jl, Ar. Saleh Gg Sutitah Sudarso No. 2, Bangka Belitung
Laut, Kec. Pontianak Tenggara, Kota Pontianak,
Kalimantan Barat
Alamat Kantor : Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), Jalan
Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, Indonesia

5. Nama : PURWANTINI
Alamat : Jl. Madu Manis No.20 R1.08, Kel, Sei Pering, Kec.
Martapura, Kab. Banjar, Kalimantan Selatan
Alamat Kantor : Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), Jalan
Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, Indonesia

6. Nama : ARIF MIYARDI

Alamat : Dusuh Karangan RT 026/RW.001, Desa Karangan,
Kecamatan Karangan Kab, Trenggalek, Jawa Timur
Alamat Kantor : Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), Jalan
Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, Indonesia

7. Nama : ANGGUN YUSTIAWAN B

Alamat : Jl, Raya Jerhber Rt 22/08, Kel, Wonorejo, Kec.
Kedungjajang, Kab. Lumajang, Jawa Timur
Alamat Kantor : Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), Jalan
Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, Indonesia

8. Nama : SRI APRILINA PAKPAHAN

Alamat : Perumahan Puri Kencana Blok K No. 28, Kel.
Sukarame, Kec. Sukarame, Kota Bandar Lampung,
Lampung
 Alamat Kantor : Kantor Pusat PT. Asuransi Jiwasraya (Persero), Jalan
Ir. H. Juanda Nomor 34, Jakarta Pusat, Indonesia

Untuk selanjutnya disebut sebagai…………………………….“Para Pemberi Kuasa”;

Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya di bawah ini; menerangkan
dengan ini memberi KUASA KHUSUS kepada :

1. DEOLIPA YUMARA, SH.,SPSi

2. SAHPUTRA TARIGAN, SH.
3. CHARLES PARLINDUNGAN SIHOMBING, SH.
4. GANDA TUA SIHOMBING, SH
5. DAVID TODO PARULIAN MARBUN, SH

Kesemuanya adalah advokat yang berkantor pada Kantor DEOLIPA YUMARA LAW
OFFICE & ASSOCIATES, beralamat di Kompleks Perkantoran Mutiara Faza Blok
RC 4 Jln.Condet Raya No. 27 RT.04 RW.01 Kelurahan Gedong Kecamatan Pasar
Rebo Jakarta Timur 13760, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama.

selanjutnya dalam disebut sebagai.............................................. “Penerima Kuasa”.

----------------------------------------------K H U S U
S--------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Para Pemberi Kuasa mendampingi dan/atau
mewakili sebagai PARA TERGUGAT (TERGUGAT I, II, III, IV, V, VI, VII & VIII)
dalam Gugatan Registrasi Nomor: 233/Pdt.Sus-PHI/2023/PN.JKT.PST Oleh PT.
Asuransi Jiwasraya sebagai Penggugat di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat;

Dan selanjutnya Penerima kuasa:

- Untuk itu penerima kuasa dikuasakan untuk menghadiri setiap persidangan,

menghadap hakim, membela hak-hak dan mengurus kepentingan-kepentingan
pemberi kuasa.
- Penerima Kuasa diberi hak untuk Melakukan MEDIASI, memberikan Keterangan
Pers, Mewakili Pemberi Kuasa melakukan Perdamaian, mengajukan permohonan
yang perlu dan dapat memberikan keterangan secara lisan/tertulis, mengajukan
serta menandatangani segala surat-surat, permohonan/pengaduan/gugatan,
bantahan, perlawanan, jawaban- jawaban, duplik, kesimpulan, akta, berita acara,
mengajukan dan meminta didengar saksi-saksi dan lain-lain alat bukti,
menyangkal saksi lawan dan menolak pembuktian lainnya, meminta menjalankan
segala keputusan/penetapan Hakim, membalas segala perlawanan atas segala
hal yang merugikan. Dan pada pokoknya Penerima Kuasa diberikan hak penuh
untuk mengerjakan segala sesuatu yang dianggap perlu untuk mempertahankan
kepentingan hukum Pemberi Kuasa berkenaan dengan permsalahan tersebut
diatas sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Kuasa diberi hak untuk memindahkan kuasa ini kepada orang lain (substitusi)
serta diberi hak retensi.
 Jakarta,……… Agustus 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

DEOLIPA YUMARA, SH.,SPSi KANISIUS SOLO SANGGU

SAHPUTRA TARIGAN, SH. LASPITA M. PANJAITAN

CHARLES PARLINDUNGAN SIHOMBING, SH SITI MURSIDAH

GANDA TUA SIHOMBING, SH HENI YUNITA

DAVID TODO PARULIAN MARBUN, SH PURWANTINI

ARIF MIYARDI

ANGGUN YUSTIAWAN B

SRI APRILINA PAKPAHAN