PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDODADI
Jl. Ir. Sutami, Sidodadi, Kec. Kota Kisaran Barat, Kabupaten Asahan, Sumatera Utara 21211

SURAT KETERANGAN SEHAT KOLEKTIF

No: 20 /PKM-BTS/UGD/ VII /2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sidodadi dengan mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan, telah memeriksa :

NO NAMA Alamat BB TB
1 Andre Noviardy Margolang, SH Sei Kepayang 80 163
2 Panji Hari Nasution Jl. Kartini 110 170
3 Yogianto Tri Wibowo Mekar Sari, Buntu Pane 70 165
4 Haikal Anhar Harahap Jl. Setia Budi Selawan 65 171
5 Ari Zhona Pulau Maria 48 170
6 Hairun Ghani Sinaga Aek Songsongan 68 170
7 Zulkifli Manurung Sei Kepayang 63 172
8 Syachyun Mahisa Sembiring Danau Sijabut 50 165
9 Farhan Abiyyi Surya Sei Renggas 65 175
10 Edo Aldi Sitorus Huta Padang 68 171
11 Romi Ali Air Genting 55 171
12 Lisna Arnita Sei Lama 48 160
13 Arifah Febriani Sentang 50 150
14 Bunga Citra Lestari Simpang Empat 80 160
15 Liry Dayanti Medika Meranti 52 155
16 Vinata Harizky Dwi Anju Damanik Pematang Siantar 68 164
17 Nathasyah Adelya Simpang Empat 45 152
18 Bella Intan Sabrina Pasaribu Huta Padang 48 159
19 Lady Azzura Syofina Aek Songsongan 51 151
20 Putri Paula Audya Danau Sijabut 48 151
21 Nazwa Hafifa Azzahra Meranti 50 159
22 Sheila Natasyah Gedangan 50 150
23 Nabila Aswadima Sei Kepayang 50 160

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut MEMENUHI SYARAT untuk menjadi Peserta
Nasional XII Tahun 2023 di Bumi Perkemahan dan Graha Wisata Cibubur, Jakarta.

Sidodadi, 18 Juli 2023

Dokter Pemeriksa

Dr. Muhammad Hasan Budi S.

NIP: 19710303 200906 1 005