PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDODADI
Jl. Ir. Sutami, Sidodadi, Kec. Kota Kisaran Barat, Kabupaten Asahan, Sumatera Utara 21211

SURAT KETERANGAN SEHAT KOLEKTIF

No: 12 /PKM-BTS/UGD/ VI /2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sidodadi dengan mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan, telah memeriksa :

NO NAMA Alamat BB TB
1 Vinata Harizky Dwi Anju Damanik Rawang Panca Arga 65 163
2 Romi Ali Simpang Empat 56 171
3 Irfan Syah Alfi Kisaran 69 100
4 Isnan Kurnia Azmi Kisaran 50 168
5 Rafha Zainal Kisaran 54 155
6 Tiara Salsabila Lestari 43 153
7 Kiki Pratama Sari Kisaran 48 154
8 Febriani Silitonga Rawang Panca Arga 48 148
9 Haikal Anhar Harahap Mutiara 65 171
10 Andre Noviardy Margolang Sei Kepayang Barat 80 165
11 Syafira Rizkika br Hasibuan Kisaran 48 150
12 Yudha Pratama Putra Kisaran 90 176
13 Bunga Citra Lestari Simpang Empat 80 160
14 Ravida Ninda Syafia Mutiara 60 164
15 Ali Akbar Ansaro Kisaran 51 160
16 Nur Amelia Aritonang Buntu Pane 45 155
17 Nazwa Khairina Insani Sinaga Sentang 50 160
18 Arwana Wianda Putri Buntu Pane 43 153
19 Yoga Pratama Butar Butar Prapat Janji 68 175
20 Yogianto Tri Wibowo Buntu Pane 70 165
21 Lisna Arnita Sei Lama 49 160
22 Hikmah Tussa’adah Nasution Kisaran 45 151

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut MEMENUHI SYARAT untuk menjadi Peserta
Raimuna Daerah Sumatera Utara VIII Tahun 2023 di Bumi Perkemahan Kwartir Cabang Langkat.

Sidodadi, 05 Juni 2023

Dokter Pemeriksa

Dr. Muhammad Hasan Budi S.

NIP: 19710303 200906 1 005