Anda di halaman 1dari 216

LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
24
Laki-laki Perempuan
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta
I Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sei sapaak sei deden bukit mulya
1 Cakupan K1
a. K1 Murni 3 6 5
b. K1 Akses 1
Cakupan K1 di periksa oleh Dokter
Cakupan K1 USG oleh dokter
2 Cakupan K2 4
3 Cakupan K3 4
4 Cakupan K4 3 4 6
5 Cakupan K5 4 3 6
6 Cakupan K5 yang diperiksa oleh Dokter 6
Cakupan K5 USG oleh dokter 6
7 Cakupan K6 2 6
8 Cakupan TT1 2
9 Cakupan TT2 3
10 Cakupan TT 3 3
11 Cakupan TT 4
12 Cakupan Long Life 6
13 Cakupan pemberian Fe1 3 6 5
14 Cakupan pemberian Fe3 3 4 6
15 Komplikasi Pada Ibu Hamil
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
16 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Masyarakat
17 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes
18 Bumil resiko tinggi ditangani di Puskesmas
19 Bumil resiko tinggi dirujuk
20 Bumil dengan faktor resiko
Usia ibu < 20 Thn 1 1
Usia ibu > 35 Thn
Jumlah anak > 4 orang
Jarak kehamilan < 2 Thn 2 1
Bumil dengan Tinggi badan < 145 cm 1
Bumil Berat Badan < 38 kg
Bumil diperiksa Lila 3 6 5
Bumil dgn lila < 23,5 cm 2
Bumil diperiksa HB TM I 3 6 4
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil diperiksa HB TM III 4
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil di periksa Protein Urin
Bumil Dgn Protein Urin Positif
Bumil diperiksa Gula Darah
Bumil Dgn Gula Darah > 140 g/dl
21 Bumil Ditawarkan Tes HIV 6
Bumil dites HIV 1 6
Bumil dengan HIV
22 Bumil Diperiksa Dahak
Bumil hasil dahak TB Positif
Bumil diberi obat TB
23 Bumil Diperiksa Ankylostoma
Bumil hasil tes Ankylostoma Positif
Bumil yang di obati
24 Bumil Diperiksa Hepatitis B
Bumil hasil tes Hepatitis B Positif
Bumil yang di obati
25 Bumil diperiksa PMS K1
Bumil diperiksa PMS K lainnya
Ibu Hamil Diperiksa Sifilis 6
Ibu Hamil Diperiksa Hepatitis
Bumil positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
26 Kasus Abortus
Komplikasi Abortus ditangani di Puskesmas
Komplikasi Abortus dirujuk ke RS
II Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
1 Persalinan Nakes 1 6 6
Persalinan di tolong oleh Perawat
Persalinan Dukun
Kemitraan bidan dan dukun
2 Pendamping Persalinan
a. Suami 5 6
b. Keluarga 1 1
c. Teman
d. Lain - lain
e. Tidak ada
3 Tempat persalinan
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas 1 3
d. RB 1 3
e. Rumah Sakit 2 3
4 KB Pasca Persalinan
1. IUD
2.Implan 3
3.Suntik 1 1
4. Pil
5. Kondom
6.MOW 1
7.MOP
5 Komplikasi Pada Ibu Bersalin
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk 1
6 Bulin diperiksa PMS
7 Bulin positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
8 Kunj. Ibu Nifas 1 ( 6 jam - 48 jam ) 1 6 6
Kunj. Ibu Nifas 2 (3 Hr - 7 Hr ) 1 6 6
Kunj. Ibu Nifas 3 ( 8 Hr - 28 Hr ) 2 4 6
Kunj. Ibu Nifas 4 ( 29 Hr - 42 Hr ) 2 4 6
9 Kunjungan bufas dapat vitamin A 1 6 6
10 Komplikasi pada Ibu Nifas
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk
11 Kematian ibu maternal
a. Perdarahan
b. Hipertensi dalam Kehamilan
c. Abortus
d. Infeksi
e. Gangguan Darah
f. Gangguan Metabolik
g. Jantung
h. Covid 19
f. Lain - Lain
III Pelayanan Kesehatan Bayi
1 Lahir hidup 1 3 3 3 3
2 Inisiasi Menyusu Dini
< 1 jam 1 5 6
> 1 jam 1
3 Bayi Lahir dengan PB < 48 Cm
3 Bayi baru lahir mendapatkan Vit K1 injekti 1 6
4 Bayi baru lahir mendapatkan Hb 0 1 6
5 Lahir mati
6 Bayi dilakukan SHK
7 Komplikasi pada Neonatus
BBLR ( < 2500 Gr )
Yang di rujuk
Asfiksia
Yang dirujuk
Infeksi
Yang dirujuk
Tetanus Neonatorum
Yang dirujuk
Kelainan Kongenital
Yang dirujuk
Covid 19
Yang dirujuk
Lain - Lain
Yang dirujuk
Total yang di rujuk
8 Kematian perinatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
3. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. Covid 19
7. Lain-lain
9 Kematian neonatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
2. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. covid 19
7. Lain-lain
10 Kematian bayi(29-11 bln)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Meningitis
5. Kelainan saraf
6. Demam Berdarah
7. PD3I
8. Tenggelam / Cedera
9. Covid 19
10.Lain - Lain
11 Kunjungan neonatus
a. KN 1( 6-48 jam) 1 6 6
b. KN2 (3-7 hari) 1 6 6
c. KN3 (8-28 hari) 1 6 6
12 Cakupan Kunjungan Bayi ( Surviving Infant 0 Tahun ) 5
IV Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Jumlah balita dilakukan pemantauan pertumbuhan &
1 perkembangan 107
2 Jumlah balita usia 0 - 23 bln di lakukan SDIDTK
3 Balita di layani SDIDTK
4 Balita dengan Gangguan Perkembangan
5 Balita dengan kelainan dirujuk
6 Keluarga Balita mengikuti kelas Ibu balita 23
7 Kunjungan Balita Sakit 17
8 Balita dilayani dengan MTBS
9 Kematian Balita (1 - 4 tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
10 Kunjungan Kesehatan Anak balita ( 12 - 59 Bulan ) 17 20 47
11 Kunjungan Balita ( 0 - 59 Bulan ) 14 74
V Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah
1 Kunjungan anak pra sekolah ( 60 - 71 Bln ) 73 65
2 SDIDTK Anak Pra Sekolah minimal 2 kali / Tahun
3 Kematian Anak Pra Sekolah ( 5 - 6 Tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
VI Pelayanan Kesehaan Anak
1 Jumlah PAUD 1 1
Di Bina
2 Jumlah TK 2 1
Di Bina
Jumlah Guru TK/PAUD 8 3
Jumlah Guru TK/PAUD di tatar
3 Jumlah Murid TK/PAUD diperiksa 73 65
4 Jumlah kunjungan petugas ke TK/PAUD 1
5 Kematian Anak ( 7 - 18 Tahun )
Kecelakaan Transportasi
Akibat Kehamilan
Napza
HIV / AIDS
Penyakit Menular
Penyakit Tidak Menular
Bunuh Diri
Covid 19
Lain - Lain
VII PUS
1 PUS diperiksa PMS
2 PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kondilomata,PRP,LGV
3 Kasus PMS ditangani di Puskesmas
4 Kasus PMS dirujuk
VIII Pasangan PUS
1 Pasangan mendapat konseling PMS
2 Pasangan diperiksa IMS
3 Pasangan positif IMS
4 Jumlah PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
5 Kasus PMS positif pasangan diobati
6 Kasus PMS pasangan dirujuk
IX Skrining catin
1 Jumlah Catin di periksa PMS
2 Jumlah catin positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
3 Catin Terdaftar di KUA
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
4 Catin Terdaftar di gereja dll ( di luar KUA )
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
X Pelayanan KB
1 Peserta KB Baru
Pil 2 1 1
Kondom 1
Suntikan 1 2 3
IUD
Implant
MOP
MOW 1
MAL
2 Peserta KB Aktif
Pil 15 7 12
Kondom 3
Suntikan 10 60 19
IUD
Implant 7
MOP
MOW 1
MAL
3 Komplikasi Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
4 Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
5 Rujukan Kasus Komplikasi Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
7 Efek samping
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
8 DO Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
9 Pasangan Usia Subur ( PUS )
PUS perempuan yang dilakukan Skrining Layak Hamil
PUS 4T
PUS ALKI
PUS Miskin Ber KB
PUS 4T Ber KB
PUS AKLI Ber KB
12 Peserta KB Pasca Keguguran
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
XI PPKTP dan KTA
1 Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
1 Mental
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
2 Fisik
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
3 Emotional
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
4 Penelantaran
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
5 Jumlah Kasus Yang Ditangani
6 Jumla Kasus Yang Dirujuk
7 Jumlah Yang Divisum
2 Jenis Kekerasan Terhadap Anak
1 Jumlah Kasus
2 Jumlah yang di tangani
3 Jumlah yang di rujuk
4 Jumlah yang di visum
5 Jenis PPKTP
Fisik
Psikis
Perkosaan
Pencabulan
Lain-lain
XII Cakupan Pelayanan Antenatal Integrasi Terkini
I Pencegahan Penulran HIV dari Ibu Ke Bayi (PMCTC)
1 Menjadi Jejaring PMCTC
2 Melakukan Konseling PMCTC
3 Laboratorium (diperiksa darah )
4 Ibu Seropositif
5 Bayi Seropositif
II Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
1 Memberikan Pelayanan PMDK
2 Ibu Hamil Diperiksa Darah Malaria
a. RDT
Hasil positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
b. Dengan Mikroskopis
Hasil Positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
Hasil Negatif
3 Pengobatan
a. Kina
b. ACT
c. Lain-lain
4 Bumil Malaria DiRujuk
a. Ke Puskesmas
b. Ke RS
5 Abortus
6 Ibu Hamil Mendapat Kelambu
a. Masal
b. Rutin
c. Buku KIA 6
d. Bendera Pink
7 Bidan Desa yang dilatih
8 Kelas IBU
a. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk
b. Jumlah Bumil Yang mengikuti kelas ibu hamil
c. Jumlah Suami / Keluarga pendamping Kelas Ibu
d. Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil
9 Kematian Karena Malaria & Komplikasinya
a. Maternal
b. Perinatal
c. Bayi
III Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
1 Ibu Hamil Diperiksa Ankylostomiasis
2 Ibu Hamil Seropositif Ankylostomiasis
XIII Gambaran Sarana & Ketenagaan Di Pelayanan Kesehatan Dasar
Jumlah Desa
Jumlah Posyandu
Jumlah Posyandu Lansia
Jumlah Posyandu Remaja
Jumah Poskesdes
Desa Melaksanakan P4K
Rumah Tunggu Kelahiran
Tenaga Dokter Umum di Puskesmas
Puskesmas Rawat Inap
Puskesmas PONED
Puskesmas dengan ruang bersalin
Jumlah Puskesmas PKRT
Puskesmas Melaksanakan Kelas Ibu
Puskesmas Melaksanakan Kespro
Puskesmas Mampu PPKtP
Jumlah Puskesmas melaksanakan Supervisi Fasilitatif
Jumlah Total Bidan
Jumlah Bidan Di Desa
Jumlah Bidan tinggal Di Desa
Jumlah Bidan Puskesmas yang telah APN
Jumlah Bidan Desa yang telah APN
Mampu GDON
Pelatihan ABPK
Pelatihan CTU
Pelatihan RR
Punya Bidan Kit
Punya IUD Kit
Punya Implant Kit
Buku Pedoman KB
ABPK
Obgyn Bed
Jumlah Pustu
Total Perawat
Jumlah Dukun Bayi
Jumlah Dukun Bayi yang Bermitra
Tenaga Puskesmas terlatih Asfiksia
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih BBLR
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih MTBS
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih SHK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih Tata Laksana Kasus KTA
- Dokter
- Bidan
- Perawat

Mengetahui Bidan Koordinator


Kepala Puskesmas

__________________________
NIP. NIP.
ATAN REPRODUKSI

Perempuan Jumlah
Pusk Swasta Pusk
mukti raharja karaban jaya sempurna

4 10 6 34

1 18
1 18
4 12 20
4 12 20
4 3 3 23
3 3 19
3 9
3 9
2 3 13
2 4
3 2 8
3 3 9
2 2
4 3 13
4 10 6 34
4 3 20

1 3
3 3

2 5
1 1 3

4 10 6 34

4 9 6 32
4 3 11

3 3

4 10
4 5 16

4 5 15

2 2 4 21

2 2

5 2 4 21
1 2

4
2 1 4 11
1 6

3
1 3

1 2
1

2 2 4 21
2 2 4 21
1 2 4 19
1 2 4 19
2 2 4 21

L P
2 1 1 3 9 12

2 4 9 12

2 4 9 12
2 4 9 12
2 2 4 21
2 2 4 21
2 2 4 19
2

107

15 38
13 14 44
10 10

14 22 120
88

40 178

1 2

2 5

24 74 236
1 1x
1 2 5 12
3 4
2 1 12 21
2 2

1 2

7 17 58
5 8
60 62 211
2 2
7 9 23

1 7 9
5
Bidan Koordinator

__________________________
LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN RE

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
10
Laki-laki
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk
I Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sei sapaak sei deden arga pura
1 Cakupan K1 3 4 1
a. K1 Murni 3 4 1
b. K1 Akses
Cakupan K1 di periksa oleh Dokter 4
Cakupan K1 USG oleh dokter 4
2 Cakupan K2 6 6
3 Cakupan K3 4 3
4 Cakupan K4 4 4 1
5 Cakupan K5 4 4
6 Cakupan K5 yang diperiksa oleh Dokter 4
Cakupan K5 USG oleh dokter 4
7 Cakupan K6 3
8 Cakupan TT1 1
9 Cakupan TT2 1 1
10 Cakupan TT 3 1 1
11 Cakupan TT 4 2
12 Cakupan Long Life
13 Cakupan pemberian Fe1 3 4 1
14 Cakupan pemberian Fe3 4 4
15 Komplikasi Pada Ibu Hamil
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain 1
16 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Masyarakat
17 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes 1
18 Bumil resiko tinggi ditangani di Puskesmas
19 Bumil resiko tinggi dirujuk
20 Bumil dengan faktor resiko
Usia ibu < 20 Thn 2
Usia ibu > 35 Thn 1 2
Jumlah anak > 4 orang
Jarak kehamilan < 2 Thn
Bumil dengan Tinggi badan < 145 cm
Bumil Berat Badan < 38 kg
Bumil diperiksa Lila 3 4
Bumil dgn lila < 23,5 cm 1
Bumil diperiksa HB TM I 3 4
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil diperiksa HB TM III 4
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil di periksa Protein Urin
Bumil Dgn Protein Urin Positif
Bumil diperiksa Gula Darah 4
Bumil Dgn Gula Darah > 140 g/dl
21 Bumil Ditawarkan Tes HIV 4
Bumil dites HIV 4
Bumil dengan HIV
22 Bumil Diperiksa Dahak
Bumil hasil dahak TB Positif
Bumil diberi obat TB
23 Bumil Diperiksa Ankylostoma
Bumil hasil tes Ankylostoma Positif
Bumil yang di obati
24 Bumil Diperiksa Hepatitis B
Bumil hasil tes Hepatitis B Positif
Bumil yang di obati
25 Bumil diperiksa PMS K1
Bumil diperiksa PMS K lainnya
Ibu Hamil Diperiksa Sifilis 4
Ibu Hamil Diperiksa Hepatitis
Bumil positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
26 Kasus Abortus
Komplikasi Abortus ditangani di Puskesmas
Komplikasi Abortus dirujuk ke RS
II Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
1 Persalinan Nakes 4 7 1
Persalinan di tolong oleh Perawat
Persalinan Dukun
Kemitraan bidan dan dukun
2 Pendamping Persalinan
a. Suami 666 1
b. Keluarga 3
c. Teman
d. Lain - lain 1
e. Tidak ada
3 Tempat persalinan
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas
d. RB 3 5
e. Rumah Sakit 1 2 1
4 KB Pasca Persalinan
1. IUD
2.Implan
3.Suntik
4. Pil
5. Kondom
6.MOW 1
7.MOP
5 Komplikasi Pada Ibu Bersalin
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk
6 Bulin diperiksa PMS
7 Bulin positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
8 Kunj. Ibu Nifas 1 ( 6 jam - 48 jam ) 3 7 1
Kunj. Ibu Nifas 2 (3 Hr - 7 Hr ) 4 7 1
Kunj. Ibu Nifas 3 ( 8 Hr - 28 Hr ) 1 7 1
Kunj. Ibu Nifas 4 ( 29 Hr - 42 Hr ) 1 6 1
9 Kunjungan bufas dapat vitamin A 4 7 1
10 Komplikasi pada Ibu Nifas
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk
11 Kematian ibu maternal
a. Perdarahan
b. Hipertensi dalam Kehamilan
c. Abortus
d. Infeksi
e. Gangguan Darah
f. Gangguan Metabolik
g. Jantung
h. Covid 19
f. Lain - Lain
III Pelayanan Kesehatan Bayi
1 Lahir hidup 1 3 3 3 1
2 Inisiasi Menyusu Dini
< 1 jam 1 3 2 3 1
> 1 jam 1
3 Bayi Lahir dengan PB < 48 Cm
3 Bayi baru lahir mendapatkan Vit K1 injekti 1 3 3 3
4 Bayi baru lahir mendapatkan Hb 0 1 3 3 3
5 Lahir mati
6 Bayi dilakukan SHK
7 Komplikasi pada Neonatus
BBLR ( < 2500 Gr )
Yang di rujuk
Asfiksia
Yang dirujuk
Infeksi
Yang dirujuk
Tetanus Neonatorum
Yang dirujuk
Kelainan Kongenital
Yang dirujuk
Covid 19
Yang dirujuk
Lain - Lain
Yang dirujuk
Total yang di rujuk
8 Kematian perinatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
3. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. Covid 19
7. Lain-lain
9 Kematian neonatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
2. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. covid 19
7. Lain-lain
10 Kematian bayi(29-11 bln)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Meningitis
5. Kelainan saraf
6. Demam Berdarah
7. PD3I
8. Tenggelam / Cedera
9. Covid 19
10.Lain - Lain
11 Kunjungan neonatus
a. KN 1( 6-48 jam) 1 3 3 3 1
b. KN2 (3-7 hari) 1 3 3 3 1
c. KN3 (8-28 hari) 1 2 3 3 1
12 Cakupan Kunjungan Bayi ( Surviving Infant 0 Tahun ) 4 3
IV Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Jumlah balita dilakukan pemantauan pertumbuhan &
1 perkembangan 61 61 13 14
2 Jumlah balita usia 0 - 23 bln di lakukan SDIDTK
3 Balita di layani SDIDTK
4 Balita dengan Gangguan Perkembangan
5 Balita dengan kelainan dirujuk
6 Keluarga Balita mengikuti kelas Ibu balita
7 Kunjungan Balita Sakit 8 7
8 Balita dilayani dengan MTBS
9 Kematian Balita (1 - 4 tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
10 Kunjungan Kesehatan Anak balita ( 12 - 59 Bulan ) 12 13 10 10 55
11 Kunjungan Balita ( 0 - 59 Bulan ) 10 8 40 47 70
V Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah
1 Kunjungan anak pra sekolah ( 60 - 71 Bln ) 46 27 42 45
2 SDIDTK Anak Pra Sekolah minimal 2 kali / Tahun
3 Kematian Anak Pra Sekolah ( 5 - 6 Tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
VI Pelayanan Kesehaan Anak
1 Jumlah PAUD 1 1
Di Bina
2 Jumlah TK 2 1
Di Bina
Jumlah Guru TK/PAUD 8 3
Jumlah Guru TK/PAUD di tatar
3 Jumlah Murid TK/PAUD diperiksa 46 27 65
4 Jumlah kunjungan petugas ke TK/PAUD 1
5 Kematian Anak ( 7 - 18 Tahun )
Kecelakaan Transportasi
Akibat Kehamilan
Napza
HIV / AIDS
Penyakit Menular
Penyakit Tidak Menular
Bunuh Diri
Covid 19
Lain - Lain
VII PUS
1 PUS diperiksa PMS
2 PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kondilomata,PRP,LGV
3 Kasus PMS ditangani di Puskesmas
4 Kasus PMS dirujuk
VIII Pasangan PUS
1 Pasangan mendapat konseling PMS
2 Pasangan diperiksa IMS
3 Pasangan positif IMS
4 Jumlah PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
5 Kasus PMS positif pasangan diobati
6 Kasus PMS pasangan dirujuk
IX Skrining catin
1 Jumlah Catin di periksa PMS
2 Jumlah catin positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
3 Catin Terdaftar di KUA
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
4 Catin Terdaftar di gereja dll ( di luar KUA )
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
X Pelayanan KB
1 Peserta KB Baru
Pil 1 1 1
Kondom
Suntikan 2 1
IUD
Implant 1
MOP
MOW 1
MAL
2 Peserta KB Aktif
Pil 15 7
Kondom 4
Suntikan 8 37 20
IUD
Implant 1
MOP
MOW 1
MAL
3 Komplikasi Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
4 Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
5 Rujukan Kasus Komplikasi Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
7 Efek samping
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
8 DO Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
9 Pasangan Usia Subur ( PUS )
PUS perempuan yang dilakukan Skrining Layak Hamil
PUS 4T
PUS ALKI
PUS Miskin Ber KB
PUS 4T Ber KB
PUS AKLI Ber KB
12 Peserta KB Pasca Keguguran
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
XI PPKTP dan KTA
1 Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
1 Mental
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
2 Fisik
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
3 Emotional
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
4 Penelantaran
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
5 Jumlah Kasus Yang Ditangani
6 Jumla Kasus Yang Dirujuk
7 Jumlah Yang Divisum
2 Jenis Kekerasan Terhadap Anak
1 Jumlah Kasus
2 Jumlah yang di tangani
3 Jumlah yang di rujuk
4 Jumlah yang di visum
5 Jenis PPKTP
Fisik
Psikis
Perkosaan
Pencabulan
Lain-lain
XII Cakupan Pelayanan Antenatal Integrasi Terkini
I Pencegahan Penulran HIV dari Ibu Ke Bayi (PMCTC)
1 Menjadi Jejaring PMCTC
2 Melakukan Konseling PMCTC
3 Laboratorium (diperiksa darah )
4 Ibu Seropositif
5 Bayi Seropositif
II Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
1 Memberikan Pelayanan PMDK
2 Ibu Hamil Diperiksa Darah Malaria
a. RDT
Hasil positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
b. Dengan Mikroskopis
Hasil Positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
Hasil Negatif
3 Pengobatan
a. Kina
b. ACT
c. Lain-lain
4 Bumil Malaria DiRujuk
a. Ke Puskesmas
b. Ke RS
5 Abortus
6 Ibu Hamil Mendapat Kelambu
a. Masal
b. Rutin
c. Buku KIA
d. Bendera Pink
7 Bidan Desa yang dilatih
8 Kelas IBU
a. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk
b. Jumlah Bumil Yang mengikuti kelas ibu hamil
c. Jumlah Suami / Keluarga pendamping Kelas Ibu
d. Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil
9 Kematian Karena Malaria & Komplikasinya
a. Maternal
b. Perinatal
c. Bayi
III Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
1 Ibu Hamil Diperiksa Ankylostomiasis
2 Ibu Hamil Seropositif Ankylostomiasis
XIII Gambaran Sarana & Ketenagaan Di Pelayanan Kesehatan Dasar
Jumlah Desa
Jumlah Posyandu
Jumlah Posyandu Lansia
Jumlah Posyandu Remaja
Jumah Poskesdes
Desa Melaksanakan P4K
Rumah Tunggu Kelahiran
Tenaga Dokter Umum di Puskesmas
Puskesmas Rawat Inap
Puskesmas PONED
Puskesmas dengan ruang bersalin
Jumlah Puskesmas PKRT
Puskesmas Melaksanakan Kelas Ibu
Puskesmas Melaksanakan Kespro
Puskesmas Mampu PPKtP
Jumlah Puskesmas melaksanakan Supervisi Fasilitatif
Jumlah Total Bidan
Jumlah Bidan Di Desa
Jumlah Bidan tinggal Di Desa
Jumlah Bidan Puskesmas yang telah APN
Jumlah Bidan Desa yang telah APN
Mampu GDON
Pelatihan ABPK
Pelatihan CTU
Pelatihan RR
Punya Bidan Kit
Punya IUD Kit
Punya Implant Kit
Buku Pedoman KB
ABPK
Obgyn Bed
Jumlah Pustu
Total Perawat
Jumlah Dukun Bayi
Jumlah Dukun Bayi yang Bermitra
Tenaga Puskesmas terlatih Asfiksia
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih BBLR
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih MTBS
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih SHK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih Tata Laksana Kasus KTA
- Dokter
- Bidan
- Perawat

Mengetahui
Kepala Puskesmas

NIP.
ROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI

24
Perempuan Jumlah
Swasta Pusk Swasta Pusk
bukit mulya mukti raharja karaban jaya sempurna sapak hulu
1 3 14 1 20
1 3 14 1

1 1
1 1
4 3
4 3 4 1
7 3 2 1
7 2 6 1
7 6 1
1
2 1 1
1 1
2 2
2 2 1
1 1
3 2
1 3 14 1
7 3 2 1

3 14
3

3
3 2

3 2

2 2 1
1

2 5
1

1 1
2 10
1 5

2 2 1
2 2 1
2 1 1
2 1 3 1
2 4 3 1
1 1 1 1 1

1 1 1
1

1 1 1 1
1 1 1 1
1
2 1
2 1 1 1
2 1 1 1
5 1 1 4 1 1

50 52 11 6 5 4

7 8
6 7 3 1 8 5 3 5

36 41 7 7 7 6 4 3
14 11 52 36 44 39

20 20 20 18 22 25

1 1
1
1

2 2

23 24 15 10 20 18 22 25
1 1x 1x

3
2 1 2 6 4

4 2 2
5 2

4 7 18 14

7 60 4 27 22
1
7

1
5
Bidan Koordinator

___________________________
NIP.
LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN RE

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
10
Laki-laki
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk
I Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sei sapaak sei deden arga pura
1 Cakupan K1 2 4 2
a. K1 Murni 2 4 2
b. K1 Akses 0
Cakupan K1 di periksa oleh Dokter 2 4 2
Cakupan K1 USG oleh dokter 2 2
2 Cakupan K2 0 4 1
3 Cakupan K3 0 6 3
4 Cakupan K4 2 4 2
5 Cakupan K5 2 4 2
6 Cakupan K5 yang diperiksa oleh Dokter 2 4 2
Cakupan K5 USG oleh dokter 2 4 2
7 Cakupan K6 2 4 2
8 Cakupan TT1 1
9 Cakupan TT2 2
10 Cakupan TT 3 2
11 Cakupan TT 4
12 Cakupan Long Life
13 Cakupan pemberian Fe1 2 4 2
14 Cakupan pemberian Fe3 4 2
15 Komplikasi Pada Ibu Hamil
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
16 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Masyarakat
17 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes
18 Bumil resiko tinggi ditangani di Puskesmas
19 Bumil resiko tinggi dirujuk
20 Bumil dengan faktor resiko
Usia ibu < 20 Thn 3
Usia ibu > 35 Thn 1 2
Jumlah anak > 4 orang 1
Jarak kehamilan < 2 Thn 1
Bumil dengan Tinggi badan < 145 cm
Bumil Berat Badan < 38 kg
Bumil diperiksa Lila 2 4 2
Bumil dgn lila < 23,5 cm 2 4 2
Bumil diperiksa HB TM I 2 4
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil diperiksa HB TM III 2 2 2
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil di periksa Protein Urin
Bumil Dgn Protein Urin Positif
Bumil diperiksa Gula Darah 4
Bumil Dgn Gula Darah > 140 g/dl
21 Bumil Ditawarkan Tes HIV 0
Bumil dites HIV 3 5
Bumil dengan HIV
22 Bumil Diperiksa Dahak
Bumil hasil dahak TB Positif
Bumil diberi obat TB
23 Bumil Diperiksa Ankylostoma
Bumil hasil tes Ankylostoma Positif
Bumil yang di obati
24 Bumil Diperiksa Hepatitis B
Bumil hasil tes Hepatitis B Positif
Bumil yang di obati
25 Bumil diperiksa PMS K1
Bumil diperiksa PMS K lainnya
Ibu Hamil Diperiksa Sifilis 3 5 3
Ibu Hamil Diperiksa Hepatitis
Bumil positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
26 Kasus Abortus
Komplikasi Abortus ditangani di Puskesmas
Komplikasi Abortus dirujuk ke RS
II Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
1 Persalinan Nakes 2 5 2
Persalinan di tolong oleh Perawat
Persalinan Dukun
Kemitraan bidan dan dukun
2 Pendamping Persalinan
a. Suami 2
b. Keluarga 3 5 2
c. Teman
d. Lain - lain
e. Tidak ada
3 Tempat persalinan
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas
d. RB 1 2 1
e. Rumah Sakit 2 3 1
4 KB Pasca Persalinan
1. IUD
2.Implan
3.Suntik 2
4. Pil
5. Kondom
6.MOW
7.MOP
5 Komplikasi Pada Ibu Bersalin
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk 1
6 Bulin diperiksa PMS
7 Bulin positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
8 Kunj. Ibu Nifas 1 ( 6 jam - 48 jam ) 2 5 2
Kunj. Ibu Nifas 2 (3 Hr - 7 Hr ) 3 5 2
Kunj. Ibu Nifas 3 ( 8 Hr - 28 Hr ) 4 5 2
Kunj. Ibu Nifas 4 ( 29 Hr - 42 Hr ) 4 6 2
9 Kunjungan bufas dapat vitamin A 1 5 2
10 Komplikasi pada Ibu Nifas
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk
11 Kematian ibu maternal
a. Perdarahan
b. Hipertensi dalam Kehamilan
c. Abortus
d. Infeksi
e. Gangguan Darah
f. Gangguan Metabolik
g. Jantung
h. Covid 19
f. Lain - Lain
III Pelayanan Kesehatan Bayi
1 Lahir hidup 1 1 3 2 2
2 Inisiasi Menyusu Dini
< 1 jam 1 1 2 2 2
> 1 jam 1
3 Bayi Lahir dengan PB < 48 Cm
3 Bayi baru lahir mendapatkan Vit K1 injekti 1 1 3 2 2
4 Bayi baru lahir mendapatkan Hb 0 1 1 3 2 2
5 Lahir mati 1
6 Bayi dilakukan SHK
7 Komplikasi pada Neonatus
BBLR ( < 2500 Gr )
Yang di rujuk
Asfiksia
Yang dirujuk
Infeksi
Yang dirujuk
Tetanus Neonatorum
Yang dirujuk
Kelainan Kongenital
Yang dirujuk
Covid 19
Yang dirujuk
Lain - Lain
Yang dirujuk
Total yang di rujuk
8 Kematian perinatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
3. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. Covid 19
7. Lain-lain
9 Kematian neonatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
2. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. covid 19
7. Lain-lain 1
10 Kematian bayi(29-11 bln)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Meningitis
5. Kelainan saraf
6. Demam Berdarah
7. PD3I
8. Tenggelam / Cedera
9. Covid 19
10.Lain - Lain
11 Kunjungan neonatus
a. KN 1( 6-48 jam) 1 3 2 2
b. KN2 (3-7 hari) 1 11 3 2 2
c. KN3 (8-28 hari) 1 3 3 2 2
12 Cakupan Kunjungan Bayi ( Surviving Infant 0 Tahun ) 3 3 2
IV Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Jumlah balita dilakukan pemantauan pertumbuhan &
1 perkembangan 39 50 11 14 30 32
2 Jumlah balita usia 0 - 23 bln di lakukan SDIDTK
3 Balita di layani SDIDTK
4 Balita dengan Gangguan Perkembangan
5 Balita dengan kelainan dirujuk
6 Keluarga Balita mengikuti kelas Ibu balita
7 Kunjungan Balita Sakit 9 8
8 Balita dilayani dengan MTBS
9 Kematian Balita (1 - 4 tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
10 Kunjungan Kesehatan Anak balita ( 12 - 59 Bulan ) 4 5 8 11 20 25
11 Kunjungan Balita ( 0 - 59 Bulan ) 4 4 52 41 30 32
V Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah
1 Kunjungan anak pra sekolah ( 60 - 71 Bln ) 46 27 25 40
2 SDIDTK Anak Pra Sekolah minimal 2 kali / Tahun
3 Kematian Anak Pra Sekolah ( 5 - 6 Tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
VI Pelayanan Kesehaan Anak
1 Jumlah PAUD 1 1
Di Bina
2 Jumlah TK 2 1
Di Bina
Jumlah Guru TK/PAUD 8 1 2
Jumlah Guru TK/PAUD di tatar
3 Jumlah Murid TK/PAUD diperiksa 46 27 25 40
4 Jumlah kunjungan petugas ke TK/PAUD 1 1
5 Kematian Anak ( 7 - 18 Tahun )
Kecelakaan Transportasi
Akibat Kehamilan
Napza
HIV / AIDS
Penyakit Menular
Penyakit Tidak Menular
Bunuh Diri
Covid 19
Lain - Lain
VII PUS
1 PUS diperiksa PMS
2 PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kondilomata,PRP,LGV
3 Kasus PMS ditangani di Puskesmas
4 Kasus PMS dirujuk
VIII Pasangan PUS
1 Pasangan mendapat konseling PMS
2 Pasangan diperiksa IMS
3 Pasangan positif IMS
4 Jumlah PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
5 Kasus PMS positif pasangan diobati
6 Kasus PMS pasangan dirujuk
IX Skrining catin
1 Jumlah Catin di periksa PMS
2 Jumlah catin positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
3 Catin Terdaftar di KUA
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
4 Catin Terdaftar di gereja dll ( di luar KUA )
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
X Pelayanan KB
1 Peserta KB Baru
Pil 1 1
Kondom 2
Suntikan 1 3 1
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
2 Peserta KB Aktif
Pil 10 1 1
Kondom 2
Suntikan 5 67 22
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
3 Komplikasi Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
4 Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
5 Rujukan Kasus Komplikasi Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
7 Efek samping
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
8 DO Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
9 Pasangan Usia Subur ( PUS )
PUS perempuan yang dilakukan Skrining Layak Hamil
PUS 4T
PUS ALKI
PUS Miskin Ber KB
PUS 4T Ber KB
PUS AKLI Ber KB
12 Peserta KB Pasca Keguguran
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
XI PPKTP dan KTA
1 Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
1 Mental
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
2 Fisik
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
3 Emotional
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
4 Penelantaran
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
5 Jumlah Kasus Yang Ditangani
6 Jumla Kasus Yang Dirujuk
7 Jumlah Yang Divisum
2 Jenis Kekerasan Terhadap Anak
1 Jumlah Kasus
2 Jumlah yang di tangani
3 Jumlah yang di rujuk
4 Jumlah yang di visum
5 Jenis PPKTP
Fisik
Psikis
Perkosaan
Pencabulan
Lain-lain
XII Cakupan Pelayanan Antenatal Integrasi Terkini
I Pencegahan Penulran HIV dari Ibu Ke Bayi (PMCTC)
1 Menjadi Jejaring PMCTC
2 Melakukan Konseling PMCTC
3 Laboratorium (diperiksa darah )
4 Ibu Seropositif
5 Bayi Seropositif
II Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
1 Memberikan Pelayanan PMDK
2 Ibu Hamil Diperiksa Darah Malaria
a. RDT
Hasil positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
b. Dengan Mikroskopis
Hasil Positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
Hasil Negatif
3 Pengobatan
a. Kina
b. ACT
c. Lain-lain
4 Bumil Malaria DiRujuk
a. Ke Puskesmas
b. Ke RS
5 Abortus
6 Ibu Hamil Mendapat Kelambu
a. Masal
b. Rutin
c. Buku KIA
d. Bendera Pink
7 Bidan Desa yang dilatih
8 Kelas IBU
a. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk
b. Jumlah Bumil Yang mengikuti kelas ibu hamil
c. Jumlah Suami / Keluarga pendamping Kelas Ibu
d. Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil
9 Kematian Karena Malaria & Komplikasinya
a. Maternal
b. Perinatal
c. Bayi
III Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
1 Ibu Hamil Diperiksa Ankylostomiasis
2 Ibu Hamil Seropositif Ankylostomiasis
XIII Gambaran Sarana & Ketenagaan Di Pelayanan Kesehatan Dasar
Jumlah Desa
Jumlah Posyandu
Jumlah Posyandu Lansia
Jumlah Posyandu Remaja
Jumah Poskesdes
Desa Melaksanakan P4K
Rumah Tunggu Kelahiran
Tenaga Dokter Umum di Puskesmas
Puskesmas Rawat Inap
Puskesmas PONED
Puskesmas dengan ruang bersalin
Jumlah Puskesmas PKRT
Puskesmas Melaksanakan Kelas Ibu
Puskesmas Melaksanakan Kespro
Puskesmas Mampu PPKtP
Jumlah Puskesmas melaksanakan Supervisi Fasilitatif
Jumlah Total Bidan
Jumlah Bidan Di Desa
Jumlah Bidan tinggal Di Desa
Jumlah Bidan Puskesmas yang telah APN
Jumlah Bidan Desa yang telah APN
Mampu GDON
Pelatihan ABPK
Pelatihan CTU
Pelatihan RR
Punya Bidan Kit
Punya IUD Kit
Punya Implant Kit
Buku Pedoman KB
ABPK
Obgyn Bed
Jumlah Pustu
Total Perawat
Jumlah Dukun Bayi
Jumlah Dukun Bayi yang Bermitra
Tenaga Puskesmas terlatih Asfiksia
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih BBLR
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih MTBS
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih SHK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih Tata Laksana Kasus KTA
- Dokter
- Bidan
- Perawat

Mengetahui
Kepala Puskesmas

NIP.
ROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI

24
Perempuan Jumlah
Swasta Pusk Swasta Pusk
bukit mulya mukti raharja karaban jaya sempurna sapak hulu
4 2 4 2 20
4 2 4 2 20
0
4 4 16
4 4 2 14
2 2 4 1 1 15
2 2 5 4 1 23
4 2 3 1 3 21
4 2 1 1 16
4 2 0 1 1 16
4 2 0 1 1 16
4 2 1 1 16
2 1 1 5
2 1 5
2 1 5
1 1 2
2 2 1 5
4 2 4 18
4 2 3 15
0
1 1

3
3
1
1

4 2 4 2 20
4 2 4 2 20
2 8
0
3 3
1 2 2 1 3 15
0
2 2
2 2
0
4
0
0 0 0
2 3 13
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3 3
2 3 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

5 2 2 3 21

5 5 2 11
5 2 2 3 22

2 2
2 11
3 9

2 4
1 1
1 1

5 2 2 3 22
5 2 2 3 22
5 2 2 3 22
5 2 2 3 15
5 2 2 3 22
4 1 2 0 2 1 2 11 11

4 1 2 0 2 1 2 11 11
10 0

4 1 2 0 2 1 2 11 11
4 1 2 0 2 1 2 11 11
4 1 0 2 11 11
4 1 2 0 2 11 11
4 1 2 0 2 11 11
4 1 2 0 2 2 1 1 9 7

7 4 2 2 82 96

11 7 5 23
4 6 2 2 7 5 2 2 24 23

3 9 5 3 2 2 42 55
42 34 32 33 160 144

11 23 18 18 22 21 122 129

1
1 1 1
1
1
2
2 2

12 12 17 18 22 25 122 122
1 1x

2
7 2 1 4 4 20
2 4
5 3 5 2 20
0
0
0
1 1
0

2 11 1 22 16 64
3 6 2 13
43 27 23 187
0
7 7
0
1 1
0
3
Bidan Koordinator

___________________________
NIP.
LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI

PUSKESMAS : SATAI
BULAN : APRIL
TAHUN : 2023

Sapak Hulu Sempurna


NO JENIS KEGIATAN
Laki Pr Laki Pr
I Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
1 Cakupan K1
a. K1 Murni 0 5
b. K1 Akses
Cakupan K1 di periksa oleh Dokter 0 5
Cakupan K1 USG oleh dokter
2 Cakupan K2 1 1
3 Cakupan K3
4 Cakupan K4 2 2
5 Cakupan K5
6 Cakupan K5 yang diperiksa oleh Dokter 2 2
Cakupan K5 USG oleh dokter
7 Cakupan K6 2 2
8 Cakupan TT1
9 Cakupan TT2 2
10 Cakupan TT 3
11 Cakupan TT 4
12 Cakupan Long Life
13 Cakupan pemberian Fe1 0 5
14 Cakupan pemberian Fe3 2 2
15 Komplikasi Pada Ibu Hamil
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi 1 0
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain 0 1
16 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Masyarakat
17 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes 0 1
18 Bumil resiko tinggi ditangani di Puskesmas
19 Bumil resiko tinggi dirujuk 0 1
20 Bumil dengan faktor resiko
Usia ibu < 20 Thn
Usia ibu > 35 Thn
Jumlah anak > 4 orang
Jarak kehamilan < 2 Thn
Bumil dengan Tinggi badan < 145 cm
Bumil Berat Badan < 38 kg
Bumil diperiksa Lila
Bumil dgn lila < 23,5 cm
Bumil diperiksa HB TM I
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil diperiksa HB TM III
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil di periksa Protein Urin 2 2
Bumil Dgn Protein Urin Positif
Bumil diperiksa Gula Darah
Bumil Dgn Gula Darah > 140 g/dl
21 Bumil Ditawarkan Tes HIV
Bumil dites HIV 2 3
Bumil dengan HIV
22 Bumil Diperiksa Dahak
Bumil hasil dahak TB Positif
Bumil diberi obat TB
23 Bumil Diperiksa Ankylostoma
Bumil hasil tes Ankylostoma Positif
Bumil yang di obati
24 Bumil Diperiksa Hepatitis B
Bumil hasil tes Hepatitis B Positif
Bumil yang di obati
25 Bumil diperiksa PMS K1
Bumil diperiksa PMS K lainnya
Ibu Hamil Diperiksa Sifilis 2 3
Ibu Hamil Diperiksa Hepatitis
Bumil positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
26 Kasus Abortus
Komplikasi Abortus ditangani di Puskesmas
Komplikasi Abortus dirujuk ke RS
II Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
1 Persalinan Nakes 4 5
Persalinan di tolong oleh Perawat
Persalinan Dukun
Kemitraan bidan dan dukun
2 Pendamping Persalinan
a. Suami 4 4
b. Keluarga
c. Teman
d. Lain - lain
e. Tidak ada
3 Tempat persalinan
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas
d. RB 3 3
e. Rumah Sakit 1 2
4 KB Pasca Persalinan
1. IUD
2.Implan
3.Suntik
4. Pil
5. Kondom
6.MOW
7.MOP
5 Komplikasi Pada Ibu Bersalin
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi 1 0
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk 1
6 Bulin diperiksa PMS
7 Bulin positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
8 Kunj. Ibu Nifas 1 ( 6 jam - 48 jam ) 3 3
Kunj. Ibu Nifas 2 (3 Hr - 7 Hr ) 4 5
Kunj. Ibu Nifas 3 ( 8 Hr - 28 Hr ) 4 5
Kunj. Ibu Nifas 4 ( 29 Hr - 42 Hr )
9 Kunjungan bufas dapat vitamin A
10 Komplikasi pada Ibu Nifas
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk
11 Kematian ibu maternal
a. Perdarahan
b. Hipertensi dalam Kehamilan
c. Abortus
d. Infeksi
e. Gangguan Darah
f. Gangguan Metabolik
g. Jantung
h. Covid 19
f. Lain - Lain
III Pelayanan Kesehatan Bayi
1 Lahir hidup 6
2 Inisiasi Menyusu Dini
< 1 jam 3 3
> 1 jam
3 Bayi Lahir dengan PB < 48 Cm
3 Bayi baru lahir mendapatkan Vit K1 injekti 3 6
4 Bayi baru lahir mendapatkan Hb 0 3 5
5 Lahir mati
6 Bayi dilakukan SHK
7 Komplikasi pada Neonatus
BBLR ( < 2500 Gr )
Yang di rujuk
Asfiksia
Yang dirujuk
Infeksi
Yang dirujuk
Tetanus Neonatorum
Yang dirujuk
Kelainan Kongenital
Yang dirujuk
Covid 19
Yang dirujuk
Lain - Lain
Yang dirujuk
Total yang di rujuk
8 Kematian perinatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
3. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. Covid 19
7. Lain-lain
9 Kematian neonatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
2. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. covid 19
7. Lain-lain
10 Kematian bayi(29-11 bln)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Meningitis
5. Kelainan saraf
6. Demam Berdarah
7. PD3I
8. Tenggelam / Cedera
9. Covid 19
10.Lain - Lain
11 Kunjungan neonatus
a. KN 1( 6-48 jam) 3 6
b. KN2 (3-7 hari) 3 6
c. KN3 (8-28 hari) 3 6
12 Cakupan Kunjungan Bayi ( Surviving Infant 0 Tahun ) 2 2
IV Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Jumlah balita dilakukan pemantauan pertumbuhan &
1 perkembangan 3 2 5 4
2 Jumlah balita usia 0 - 23 bln di lakukan SDIDTK
3 Balita di layani SDIDTK
4 Balita dengan Gangguan Perkembangan
5 Balita dengan kelainan dirujuk
6 Keluarga Balita mengikuti kelas Ibu balita
7 Kunjungan Balita Sakit 2 3 5 6
8 Balita dilayani dengan MTBS
9 Kematian Balita (1 - 4 tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
10 Kunjungan Kesehatan Anak balita ( 12 - 59 Bulan ) 2 1 4 3
11 Kunjungan Balita ( 0 - 59 Bulan ) 22 21 28 20
V Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah
1 Kunjungan anak pra sekolah ( 60 - 71 Bln ) 22 21 18 18
2 SDIDTK Anak Pra Sekolah minimal 2 kali / Tahun
3 Kematian Anak Pra Sekolah ( 5 - 6 Tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
VI Pelayanan Kesehaan Anak
1 Jumlah PAUD 1 1
Di Bina 1 1
2 Jumlah TK
Di Bina
Jumlah Guru TK/PAUD 2 2
Jumlah Guru TK/PAUD di tatar
3 Jumlah Murid TK/PAUD diperiksa 22 25 17 18
4 Jumlah kunjungan petugas ke TK/PAUD 1x 1x
5 Kematian Anak ( 7 - 18 Tahun )
Kecelakaan Transportasi
Akibat Kehamilan
Napza
HIV / AIDS
Penyakit Menular
Penyakit Tidak Menular
Bunuh Diri
Covid 19
Lain - Lain
VII PUS
1 PUS diperiksa PMS
2 PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kondilomata,PRP,LGV
3 Kasus PMS ditangani di Puskesmas
4 Kasus PMS dirujuk
VIII Pasangan PUS
1 Pasangan mendapat konseling PMS
2 Pasangan diperiksa IMS
3 Pasangan positif IMS
4 Jumlah PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
5 Kasus PMS positif pasangan diobati
6 Kasus PMS pasangan dirujuk
IX Skrining catin
1 Jumlah Catin di periksa PMS
2 Jumlah catin positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
3 Catin Terdaftar di KUA
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
4 Catin Terdaftar di gereja dll ( di luar KUA )
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
X Pelayanan KB
1 Peserta KB Baru
Pil 4 5
Kondom 2
Suntikan 2 4
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
2 Peserta KB Aktif
Pil 16 23
Kondom 1
Suntikan 12 20
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
3 Komplikasi Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
4 Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
5 Rujukan Kasus Komplikasi Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
7 Efek samping
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
8 DO Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
9 Pasangan Usia Subur ( PUS )
PUS perempuan yang dilakukan Skrining Layak Hamil
PUS 4T
PUS ALKI
PUS Miskin Ber KB
PUS 4T Ber KB
PUS AKLI Ber KB
12 Peserta KB Pasca Keguguran
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
XI PPKTP dan KTA
1 Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
1 Mental
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
2 Fisik
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
3 Emotional
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
4 Penelantaran
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
5 Jumlah Kasus Yang Ditangani
6 Jumla Kasus Yang Dirujuk
7 Jumlah Yang Divisum
2 Jenis Kekerasan Terhadap Anak
1 Jumlah Kasus
2 Jumlah yang di tangani
3 Jumlah yang di rujuk
4 Jumlah yang di visum
5 Jenis PPKTP
Fisik
Psikis
Perkosaan
Pencabulan
Lain-lain
XII Cakupan Pelayanan Antenatal Integrasi Terkini
I Pencegahan Penulran HIV dari Ibu Ke Bayi (PMCTC)
1 Menjadi Jejaring PMCTC
2 Melakukan Konseling PMCTC
3 Laboratorium (diperiksa darah )
4 Ibu Seropositif
5 Bayi Seropositif
II Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
1 Memberikan Pelayanan PMDK
2 Ibu Hamil Diperiksa Darah Malaria
a. RDT
Hasil positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
b. Dengan Mikroskopis
Hasil Positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
Hasil Negatif
3 Pengobatan
a. Kina
b. ACT
c. Lain-lain
4 Bumil Malaria DiRujuk
a. Ke Puskesmas
b. Ke RS
5 Abortus
6 Ibu Hamil Mendapat Kelambu
a. Masal
b. Rutin
c. Buku KIA
d. Bendera Pink
7 Bidan Desa yang dilatih
8 Kelas IBU
a. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk
b. Jumlah Bumil Yang mengikuti kelas ibu hamil
c. Jumlah Suami / Keluarga pendamping Kelas Ibu
d. Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil
9 Kematian Karena Malaria & Komplikasinya
a. Maternal
b. Perinatal
c. Bayi
III Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
1 Ibu Hamil Diperiksa Ankylostomiasis
2 Ibu Hamil Seropositif Ankylostomiasis
XIII Gambaran Sarana & Ketenagaan Di Pelayanan Kesehatan Dasar
Jumlah Desa
Jumlah Posyandu
Jumlah Posyandu Lansia
Jumlah Posyandu Remaja
Jumah Poskesdes
Desa Melaksanakan P4K
Rumah Tunggu Kelahiran
Tenaga Dokter Umum di Puskesmas
Puskesmas Rawat Inap
Puskesmas PONED
Puskesmas dengan ruang bersalin
Jumlah Puskesmas PKRT
Puskesmas Melaksanakan Kelas Ibu
Puskesmas Melaksanakan Kespro
Puskesmas Mampu PPKtP
Jumlah Puskesmas melaksanakan Supervisi Fasilitatif
Jumlah Total Bidan
Jumlah Bidan Di Desa
Jumlah Bidan tinggal Di Desa
Jumlah Bidan Puskesmas yang telah APN
Jumlah Bidan Desa yang telah APN
Mampu GDON
Pelatihan ABPK
Pelatihan CTU
Pelatihan RR
Punya Bidan Kit
Punya IUD Kit
Punya Implant Kit
Buku Pedoman KB
ABPK
Obgyn Bed
Jumlah Pustu
Total Perawat
Jumlah Dukun Bayi
Jumlah Dukun Bayi yang Bermitra
Tenaga Puskesmas terlatih Asfiksia
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih BBLR
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih MTBS
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih SHK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih Tata Laksana Kasus KTA
- Dokter
- Bidan
- Perawat

Mengetahui
Kepala Puskesmas

NIP.
HATAN REPRODUKSI

jumlah bumil = 3 jumlah bumil =16 jumlah bumil = 28


SUNGAI SAPA KERABAN SUNGAI DEDEN
TOTAL
LK PR TOTAL LK PR TOTAL LK PR TOTAL

3 3
5 2 2 2 2 3 3

5 1 1 3 3
1 1 3 3
2 4 4 4 4
5 5 4 4
4 1 1 1 1 4 4
4 4 4 4
4 4 4 3 3
3 3
4 4 4
4 4 1 1
2 2 2 5 5 3 3
1 1

1 1
5 2 2 15 15 3 3
4 1 1 4 4

3 3
2 2

1 1

2 2 16 16 3 3
2 2 3 3

4 4

3 3

1 1
5 3 3 7 7 1 1

1 1

5 3 3 7 7 1 1

9 3 3 1 1 4 4

8 1 4444
3 4

6 3 1 4
3

6 3 3 1 4
9 3 3 1 4
9 3 3 1 4
3 3 3 1 5
3 3 4
9 1 2 3 1 1 2 2 4
2 2 4
6 1 2 3 1 1 2 2

2 2 2 2 4
9 1 1 2 1 1 2 2 4
8 1 1 2 1 1

1 1
9 1 2 3 2 2 4
9 1 2 3 2 2 4
9 1 1 2 2 2 4
4 5 1 6

14 48 40 88 13 8 21
24 18 42

15 15
16 1 1 9 11 20

10 6 7 13 8 7 15
91 6 5 11 48 45 93

79 46 27 73 25 40 65

2 1 1 1 1
2
2 2 1 1

4 8 8 4 TK : 1 PAUD: 2 3

82 46 27 73 15 10 25 25 40 65
2x 1 1 1
9 1 1 2 2 1
2 1 1
6 1 1 1 1 1

39 10 10 1 1 1
1 4 4
32 5 5 46
jumlah bumil =12 jumlah bumil =7
BUKIT MULYA ARGA PURA MUKTI RAHARJA
LK PR TOTAL LK PR TOTAL LK PR TOTAL

1 1
1 1 1 1

2
2
1 1 2
1 1 1 2
3 3 2 2
3 3 1 2
3 3 1
3 3 1
3 3 1 1
0 0 2
0 0 2
1 1 1 2

1
1 1 2 2
3 3 1 2

3
2

8 3
1
1 1 2

1 1
1 1 2

2
3 2

3 2

3 1 1 2 1

3 333 2 1 5
1

1 1 1
2 1

2
1
1

2
1
1
1
2 1
2 1 3 1 1 2 1 1
2 1 3
1 1 2 1 1

2 1 3 1 1 2 1 1
2 1 3 1 1 2 1 1
1
1 1 2
2 1 3 1 1
1 1
1 1

49 30 79

9
3 5 8

29 18 47 18 28 46 3 11 14
20 12 32 23 35 58

9 17 26

1
1 1

2 TK : 1 PAUD: 1 2

9 15 24
1
2 2 3

3 3 1 1 2

3 3 2 12

5 5 22 44

2
1
TOTAL
PUSKESMAS

14
0
11
6
13
13
17
14
15
7
13
7
14
5
0
2
30
15
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
6
4
0
1
0
0
32
1
8
0
1
7
0
0
4
0
3
0
3
21
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

23
0
0
0
0
15
8
0
0
0
0
0
0
0
17
6
0
0
0
2
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
16
18
18
13
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL
9 14 23
4 3 7
7 8 15
0 0 0
2 4 6
9 13 22
7 10 17
0 0 1
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
7 11 18
8 12 20
6 10 16
7 4 11

118 84 202
24 18 42
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 15 24
19 26 45
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
70 75 145
147 138 285
0 0 0
120 123 243
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 6
0 2 2
0 2 6
0 0 0
0 0 23
0 0 0
134 135 269
0 0 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
18
3
15
0
0
0
2
0
0
68
5
154
0
8
0
2
0
3
LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN REPRODUKS

PUSKESMAS : SATAI
BULAN : APRIL
TAHUN : 2023

Sapak Hulu Sempurna


NO JENIS KEGIATAN
Laki Pr Laki Pr
I Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
1 Cakupan K1
a. K1 Murni 0 5
b. K1 Akses
Cakupan K1 di periksa oleh Dokter 0 5
Cakupan K1 USG oleh dokter
2 Cakupan K2 1 1
3 Cakupan K3
4 Cakupan K4 2 2
5 Cakupan K5
6 Cakupan K5 yang diperiksa oleh Dokter 2 2
Cakupan K5 USG oleh dokter
7 Cakupan K6 2 2
8 Cakupan TT1
9 Cakupan TT2 2
10 Cakupan TT 3
11 Cakupan TT 4
12 Cakupan Long Life
13 Cakupan pemberian Fe1 0 5
14 Cakupan pemberian Fe3 2 2
15 Komplikasi Pada Ibu Hamil
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi 1 0
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain 0 1
16 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Masyarakat
17 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes 0 1
18 Bumil resiko tinggi ditangani di Puskesmas
19 Bumil resiko tinggi dirujuk 0 1
20 Bumil dengan faktor resiko
Usia ibu < 20 Thn
Usia ibu > 35 Thn
Jumlah anak > 4 orang
Jarak kehamilan < 2 Thn
Bumil dengan Tinggi badan < 145 cm
Bumil Berat Badan < 38 kg
Bumil diperiksa Lila
Bumil dgn lila < 23,5 cm
Bumil diperiksa HB TM I
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil diperiksa HB TM III
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil di periksa Protein Urin 2 2
Bumil Dgn Protein Urin Positif
Bumil diperiksa Gula Darah
Bumil Dgn Gula Darah > 140 g/dl
21 Bumil Ditawarkan Tes HIV
Bumil dites HIV 2 3
Bumil dengan HIV
22 Bumil Diperiksa Dahak
Bumil hasil dahak TB Positif
Bumil diberi obat TB
23 Bumil Diperiksa Ankylostoma
Bumil hasil tes Ankylostoma Positif
Bumil yang di obati
24 Bumil Diperiksa Hepatitis B
Bumil hasil tes Hepatitis B Positif
Bumil yang di obati
25 Bumil diperiksa PMS K1
Bumil diperiksa PMS K lainnya
Ibu Hamil Diperiksa Sifilis 2 3
Ibu Hamil Diperiksa Hepatitis
Bumil positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
26 Kasus Abortus
Komplikasi Abortus ditangani di Puskesmas
Komplikasi Abortus dirujuk ke RS
II Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
1 Persalinan Nakes 4 5
Persalinan di tolong oleh Perawat
Persalinan Dukun
Kemitraan bidan dan dukun
2 Pendamping Persalinan
a. Suami 4 4
b. Keluarga
c. Teman
d. Lain - lain
e. Tidak ada
3 Tempat persalinan
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas
d. RB 3 3
e. Rumah Sakit 1 2
4 KB Pasca Persalinan
1. IUD
2.Implan
3.Suntik
4. Pil
5. Kondom
6.MOW
7.MOP
5 Komplikasi Pada Ibu Bersalin
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi 1 0
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk 1
6 Bulin diperiksa PMS
7 Bulin positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
8 Kunj. Ibu Nifas 1 ( 6 jam - 48 jam ) 3 3
Kunj. Ibu Nifas 2 (3 Hr - 7 Hr ) 4 5
Kunj. Ibu Nifas 3 ( 8 Hr - 28 Hr ) 4 5
Kunj. Ibu Nifas 4 ( 29 Hr - 42 Hr )
9 Kunjungan bufas dapat vitamin A
10 Komplikasi pada Ibu Nifas
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk
11 Kematian ibu maternal
a. Perdarahan
b. Hipertensi dalam Kehamilan
c. Abortus
d. Infeksi
e. Gangguan Darah
f. Gangguan Metabolik
g. Jantung
h. Covid 19
f. Lain - Lain
III Pelayanan Kesehatan Bayi
1 Lahir hidup 6
2 Inisiasi Menyusu Dini
< 1 jam 3 3
> 1 jam
3 Bayi Lahir dengan PB < 48 Cm
3 Bayi baru lahir mendapatkan Vit K1 injekti 3 6
4 Bayi baru lahir mendapatkan Hb 0 3 5
5 Lahir mati
6 Bayi dilakukan SHK
7 Komplikasi pada Neonatus
BBLR ( < 2500 Gr )
Yang di rujuk
Asfiksia
Yang dirujuk
Infeksi
Yang dirujuk
Tetanus Neonatorum
Yang dirujuk
Kelainan Kongenital
Yang dirujuk
Covid 19
Yang dirujuk
Lain - Lain
Yang dirujuk
Total yang di rujuk
8 Kematian perinatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
3. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. Covid 19
7. Lain-lain
9 Kematian neonatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
2. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. covid 19
7. Lain-lain
10 Kematian bayi(29-11 bln)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Meningitis
5. Kelainan saraf
6. Demam Berdarah
7. PD3I
8. Tenggelam / Cedera
9. Covid 19
10.Lain - Lain
11 Kunjungan neonatus
a. KN 1( 6-48 jam) 3 6
b. KN2 (3-7 hari) 3 6
c. KN3 (8-28 hari) 3 6
12 Cakupan Kunjungan Bayi ( Surviving Infant 0 Tahun ) 2 2
IV Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Jumlah balita dilakukan pemantauan pertumbuhan &
1 perkembangan 3 2 5 4
2 Jumlah balita usia 0 - 23 bln di lakukan SDIDTK
3 Balita di layani SDIDTK
4 Balita dengan Gangguan Perkembangan
5 Balita dengan kelainan dirujuk
6 Keluarga Balita mengikuti kelas Ibu balita
7 Kunjungan Balita Sakit 2 3 5 6
8 Balita dilayani dengan MTBS
9 Kematian Balita (1 - 4 tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
10 Kunjungan Kesehatan Anak balita ( 12 - 59 Bulan ) 2 1 4 3
11 Kunjungan Balita ( 0 - 59 Bulan ) 22 21 28 20
V Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah
1 Kunjungan anak pra sekolah ( 60 - 71 Bln ) 22 21 18 18
2 SDIDTK Anak Pra Sekolah minimal 2 kali / Tahun
3 Kematian Anak Pra Sekolah ( 5 - 6 Tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
VI Pelayanan Kesehaan Anak
1 Jumlah PAUD 1 1
Di Bina 1 1
2 Jumlah TK
Di Bina
Jumlah Guru TK/PAUD 2 2
Jumlah Guru TK/PAUD di tatar
3 Jumlah Murid TK/PAUD diperiksa 22 25 17 18
4 Jumlah kunjungan petugas ke TK/PAUD 1x 1x
5 Kematian Anak ( 7 - 18 Tahun )
Kecelakaan Transportasi
Akibat Kehamilan
Napza
HIV / AIDS
Penyakit Menular
Penyakit Tidak Menular
Bunuh Diri
Covid 19
Lain - Lain
VII PUS
1 PUS diperiksa PMS
2 PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kondilomata,PRP,LGV
3 Kasus PMS ditangani di Puskesmas
4 Kasus PMS dirujuk
VIII Pasangan PUS
1 Pasangan mendapat konseling PMS
2 Pasangan diperiksa IMS
3 Pasangan positif IMS
4 Jumlah PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
5 Kasus PMS positif pasangan diobati
6 Kasus PMS pasangan dirujuk
IX Skrining catin
1 Jumlah Catin di periksa PMS
2 Jumlah catin positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
3 Catin Terdaftar di KUA
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
4 Catin Terdaftar di gereja dll ( di luar KUA )
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
X Pelayanan KB
1 Peserta KB Baru
Pil 4 5
Kondom 2
Suntikan 2 4
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
2 Peserta KB Aktif
Pil 16 23
Kondom 1
Suntikan 12 20
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
3 Komplikasi Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
4 Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
5 Rujukan Kasus Komplikasi Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
7 Efek samping
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
8 DO Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
9 Pasangan Usia Subur ( PUS )
PUS perempuan yang dilakukan Skrining Layak Hamil
PUS 4T
PUS ALKI
PUS Miskin Ber KB
PUS 4T Ber KB
PUS AKLI Ber KB
12 Peserta KB Pasca Keguguran
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
XI PPKTP dan KTA
1 Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
1 Mental
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
2 Fisik
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
3 Emotional
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
4 Penelantaran
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
5 Jumlah Kasus Yang Ditangani
6 Jumla Kasus Yang Dirujuk
7 Jumlah Yang Divisum
2 Jenis Kekerasan Terhadap Anak
1 Jumlah Kasus
2 Jumlah yang di tangani
3 Jumlah yang di rujuk
4 Jumlah yang di visum
5 Jenis PPKTP
Fisik
Psikis
Perkosaan
Pencabulan
Lain-lain
XII Cakupan Pelayanan Antenatal Integrasi Terkini
I Pencegahan Penulran HIV dari Ibu Ke Bayi (PMCTC)
1 Menjadi Jejaring PMCTC
2 Melakukan Konseling PMCTC
3 Laboratorium (diperiksa darah )
4 Ibu Seropositif
5 Bayi Seropositif
II Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
1 Memberikan Pelayanan PMDK
2 Ibu Hamil Diperiksa Darah Malaria
a. RDT
Hasil positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
b. Dengan Mikroskopis
Hasil Positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
Hasil Negatif
3 Pengobatan
a. Kina
b. ACT
c. Lain-lain
4 Bumil Malaria DiRujuk
a. Ke Puskesmas
b. Ke RS
5 Abortus
6 Ibu Hamil Mendapat Kelambu
a. Masal
b. Rutin
c. Buku KIA
d. Bendera Pink
7 Bidan Desa yang dilatih
8 Kelas IBU
a. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk
b. Jumlah Bumil Yang mengikuti kelas ibu hamil
c. Jumlah Suami / Keluarga pendamping Kelas Ibu
d. Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil
9 Kematian Karena Malaria & Komplikasinya
a. Maternal
b. Perinatal
c. Bayi
III Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
1 Ibu Hamil Diperiksa Ankylostomiasis
2 Ibu Hamil Seropositif Ankylostomiasis
XIII Gambaran Sarana & Ketenagaan Di Pelayanan Kesehatan Dasar
Jumlah Desa
Jumlah Posyandu
Jumlah Posyandu Lansia
Jumlah Posyandu Remaja
Jumah Poskesdes
Desa Melaksanakan P4K
Rumah Tunggu Kelahiran
Tenaga Dokter Umum di Puskesmas
Puskesmas Rawat Inap
Puskesmas PONED
Puskesmas dengan ruang bersalin
Jumlah Puskesmas PKRT
Puskesmas Melaksanakan Kelas Ibu
Puskesmas Melaksanakan Kespro
Puskesmas Mampu PPKtP
Jumlah Puskesmas melaksanakan Supervisi Fasilitatif
Jumlah Total Bidan
Jumlah Bidan Di Desa
Jumlah Bidan tinggal Di Desa
Jumlah Bidan Puskesmas yang telah APN
Jumlah Bidan Desa yang telah APN
Mampu GDON
Pelatihan ABPK
Pelatihan CTU
Pelatihan RR
Punya Bidan Kit
Punya IUD Kit
Punya Implant Kit
Buku Pedoman KB
ABPK
Obgyn Bed
Jumlah Pustu
Total Perawat
Jumlah Dukun Bayi
Jumlah Dukun Bayi yang Bermitra
Tenaga Puskesmas terlatih Asfiksia
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih BBLR
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih MTBS
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih SHK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih Tata Laksana Kasus KTA
- Dokter
- Bidan
- Perawat

Mengetahui
Kepala Puskesmas

NIP.
HATAN REPRODUKSI

jumlah bumil = 3 jumlah bumil =16 jumlah bumil = 28


SUNGAI SAPA KERABAN SUNGAI DEDEN
TOTAL
LK PR TOTAL LK PR TOTAL LK PR

3
5 2 2 2 2 3

5 1 1 3
1 1 3
2 4 4 4
5 5 4
4 1 1 1 1 4
4 4 4
4 4 4 3
3
4 4
4 4 1
2 2 2 5 5 3
1

1
5 2 2 15 15 3
4 1 1 4

3 3
2 2

2 2 16 16 3

2 2 3
4

1
5 3 3 7 7 1

1 1

5 3 3 7 7 1

9 3 3 1 1 4

8 1
3

6 3 1
3
1

6 3 3 1
9 3 3 1
9 3 3 1
3 3 3 1
3 3

9 1 2 3 1 1 2 2
2 2
6 1 2 3 1 1 2

2 2 2 2
9 1 1 2 1 1 2 2
8 1 1 2 1 1
1 1

9 1 2 3 2 2
9 1 2 3 2 2
9 1 1 2 2 2
4 5 1

14 48 40 88 13 8
24 18 42

15
16 1 1 9 11

10 6 7 13 8 7
91 6 5 11 48 45

79 46 27 73 25 40

2 1 1 1
2
2 2 1

4 8 8 4 TK : 1 PAUD: 2

82 46 27 73 15 10 25 25 40
2x 1 1
9 1 1 2 2
2 1 1
6 1 1 1 1

39 10 10 1 1
1 4 4
32 5 5
mlah bumil = 28 jumlah bumil =12 jumlah bumil =7
NGAI DEDEN BUKIT MULYA ARGA PURA MUKTI RAHARJA
TOTAL LK PR TOTAL LK PR TOTAL LK PR

3 1 1
3 1 1 1

3 2
3 2
4 1 1
4 1 1 1
4 3 3 2
4 3 3 1
3 3 3 1
3 3 3 1
4 3 3 1
1 0 0 2
3 0 0
1 1 1 1

1
3 1 1 2
4 3 3 1

3
2

3 8
1
3 1 1

1 1
4 1 1

1
1 3

1 3

4 3 1 1 2

4444 3 333 2 1
4

4 1 1
2 1
4 2
4
4
5
4 2

4 2 1 3 1 1 2 1
4 2 1 3
2 1 1 2 1

4
4 2 1 3 1 1 2 1
2 1 3 1 1 2 1
4 1 1 2
4 2 1 3 1
4 1
6 1

21 49 30 79

15
20 3 5

15 29 18 47 18 28 46 3 11
93 20 12 32 23 35 58

65 9 17

1 1

3 2 TK : 1 PAUD: 1

65 9 15
1
1 2 2

1 3 3 1 1

1 3 3 2

46 5 5 22
KTI RAHARJA TOTAL
TOTAL PUSKESMAS

1 14
0
11
6
2 13
2 13
2 17
2 14
15
7
1 13
7
2 14
2 5
0
1 2
2 30
2 15
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
6
4
0
1
0
0
3 32
1
2 8
0
1
2 7
0
0
4
0
3
0
2 3
2 21
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2 21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 23
0
0
0
0
5 15
1 8
0
0
0
0
0
0
0
1 17
6
0
0
0
2 2
1 1
1 1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
16
1 18
1 18
1 13
1 10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL
1 9 14 23
4 3 7
1 7 8 15
0 0 0
2 4 6
1 9 13 22
1 7 10 17
1 0 0 1
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
7 11 18
1 8 12 20
1 6 10 16
1 7 4 11

118 84 202
24 18 42
0 0 0
0 0 0
0 0 0
9 0 15 24
8 19 26 45
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
14 70 75 145
147 138 285
0 0 0
26 120 123 243
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0 6
0 2 2
1 0 2 6
0 0 0
2 0 0 23
0 0 0
24 134 135 269
1 0 0 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3 18
3
2 15
0
0
0
2 2
0
0
12 68
5
44 154
0
8 8
0
2 2
0
1
3
LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
10
Laki-laki
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk
I Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sei sapaak sei deden arga pura
1 Cakupan K1 7 2
a. K1 Murni 7 2
b. K1 Akses
Cakupan K1 di periksa oleh Dokter 7 2 2
Cakupan K1 USG oleh dokter 5 2 2
2 Cakupan K2 3 3
3 Cakupan K3 3
4 Cakupan K4 2 3 1
5 Cakupan K5 3 4 1
6 Cakupan K5 yang diperiksa oleh Dokter 2
Cakupan K5 USG oleh dokter 4 2
7 Cakupan K6 2
8 Cakupan TT1 1
9 Cakupan TT2 2
10 Cakupan TT 3
11 Cakupan TT 4 4
12 Cakupan Long Life
13 Cakupan pemberian Fe1 7 2 0
14 Cakupan pemberian Fe3 2 3 1
15 Komplikasi Pada Ibu Hamil
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
16 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Masyarakat
17 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes
18 Bumil resiko tinggi ditangani di Puskesmas
19 Bumil resiko tinggi dirujuk
20 Bumil dengan faktor resiko
Usia ibu < 20 Thn 1 1
Usia ibu > 35 Thn 2
Jumlah anak > 4 orang
Jarak kehamilan < 2 Thn
Bumil dengan Tinggi badan < 145 cm
Bumil Berat Badan < 38 kg
Bumil diperiksa Lila 7 2 7
Bumil dgn lila < 23,5 cm 3 1
Bumil diperiksa HB TM I 7 2 1
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil diperiksa HB TM III 5 1
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil di periksa Protein Urin 1
Bumil Dgn Protein Urin Positif
Bumil diperiksa Gula Darah 2
Bumil Dgn Gula Darah > 140 g/dl
21 Bumil Ditawarkan Tes HIV
Bumil dites HIV
Bumil dengan HIV
22 Bumil Diperiksa Dahak
Bumil hasil dahak TB Positif
Bumil diberi obat TB
23 Bumil Diperiksa Ankylostoma
Bumil hasil tes Ankylostoma Positif
Bumil yang di obati
24 Bumil Diperiksa Hepatitis B
Bumil hasil tes Hepatitis B Positif
Bumil yang di obati
25 Bumil diperiksa PMS K1
Bumil diperiksa PMS K lainnya
Ibu Hamil Diperiksa Sifilis
Ibu Hamil Diperiksa Hepatitis
Bumil positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
26 Kasus Abortus
Komplikasi Abortus ditangani di Puskesmas
Komplikasi Abortus dirujuk ke RS
II Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
1 Persalinan Nakes 3 3 2
Persalinan di tolong oleh Perawat
Persalinan Dukun
Kemitraan bidan dan dukun
2 Pendamping Persalinan
a. Suami 2 2
b. Keluarga 3 2
c. Teman
d. Lain - lain
e. Tidak ada
3 Tempat persalinan
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas
d. RB 3 2 1
e. Rumah Sakit 1 1
4 KB Pasca Persalinan
1. IUD
2.Implan
3.Suntik
4. Pil
5. Kondom
6.MOW
7.MOP
5 Komplikasi Pada Ibu Bersalin
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk 1
6 Bulin diperiksa PMS
7 Bulin positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
8 Kunj. Ibu Nifas 1 ( 6 jam - 48 jam ) 3 3 2
Kunj. Ibu Nifas 2 (3 Hr - 7 Hr ) 3 3
Kunj. Ibu Nifas 3 ( 8 Hr - 28 Hr ) 3 3
Kunj. Ibu Nifas 4 ( 29 Hr - 42 Hr ) 1 4
9 Kunjungan bufas dapat vitamin A 3 3 2
10 Komplikasi pada Ibu Nifas
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk
11 Kematian ibu maternal
a. Perdarahan
b. Hipertensi dalam Kehamilan
c. Abortus
d. Infeksi
e. Gangguan Darah
f. Gangguan Metabolik
g. Jantung
h. Covid 19
f. Lain - Lain
III Pelayanan Kesehatan Bayi
1 Lahir hidup 1 2 2 1 2
2 Inisiasi Menyusu Dini
< 1 jam 1 2 2 1 2
> 1 jam 1
3 Bayi Lahir dengan PB < 48 Cm
3 Bayi baru lahir mendapatkan Vit K1 injekti 1 2 2 1 2
4 Bayi baru lahir mendapatkan Hb 0 1 2 2 1 2
5 Lahir mati
6 Bayi dilakukan SHK
7 Komplikasi pada Neonatus
BBLR ( < 2500 Gr )
Yang di rujuk
Asfiksia
Yang dirujuk
Infeksi
Yang dirujuk
Tetanus Neonatorum
Yang dirujuk
Kelainan Kongenital
Yang dirujuk
Covid 19
Yang dirujuk
Lain - Lain
Yang dirujuk
Total yang di rujuk
8 Kematian perinatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
3. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. Covid 19
7. Lain-lain
9 Kematian neonatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
2. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. covid 19
7. Lain-lain
10 Kematian bayi(29-11 bln)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Meningitis
5. Kelainan saraf
6. Demam Berdarah
7. PD3I
8. Tenggelam / Cedera
9. Covid 19
10.Lain - Lain
11 Kunjungan neonatus
a. KN 1( 6-48 jam) 1 2 2 1 1
b. KN2 (3-7 hari) 1 2 2 1
c. KN3 (8-28 hari) 1 2 2 1
12 Cakupan Kunjungan Bayi ( Surviving Infant 0 Tahun ) 2 3
IV Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Jumlah balita dilakukan pemantauan pertumbuhan &
1 perkembangan 44 38 9 8 30 32
2 Jumlah balita usia 0 - 23 bln di lakukan SDIDTK
3 Balita di layani SDIDTK 22 28
4 Balita dengan Gangguan Perkembangan
5 Balita dengan kelainan dirujuk
6 Keluarga Balita mengikuti kelas Ibu balita 7 6
7 Kunjungan Balita Sakit 8 9
8 Balita dilayani dengan MTBS
9 Kematian Balita (1 - 4 tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
10 Kunjungan Kesehatan Anak balita ( 12 - 59 Bulan ) 5 5 7 5 20 20
11 Kunjungan Balita ( 0 - 59 Bulan ) 5 3 43 41 28 29
V Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah
1 Kunjungan anak pra sekolah ( 60 - 71 Bln ) 46 27 25 40
2 SDIDTK Anak Pra Sekolah minimal 2 kali / Tahun
3 Kematian Anak Pra Sekolah ( 5 - 6 Tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
VI Pelayanan Kesehaan Anak
1 Jumlah PAUD 1 1
Di Bina
2 Jumlah TK 2 1 1
Di Bina
Jumlah Guru TK/PAUD 8 3 2
Jumlah Guru TK/PAUD di tatar
3 Jumlah Murid TK/PAUD diperiksa 46 23 25 40
4 Jumlah kunjungan petugas ke TK/PAUD 1 1
5 Kematian Anak ( 7 - 18 Tahun )
Kecelakaan Transportasi
Akibat Kehamilan
Napza
HIV / AIDS
Penyakit Menular
Penyakit Tidak Menular
Bunuh Diri
Covid 19
Lain - Lain
VII PUS
1 PUS diperiksa PMS
2 PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kondilomata,PRP,LGV
3 Kasus PMS ditangani di Puskesmas
4 Kasus PMS dirujuk
VIII Pasangan PUS
1 Pasangan mendapat konseling PMS
2 Pasangan diperiksa IMS
3 Pasangan positif IMS
4 Jumlah PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
5 Kasus PMS positif pasangan diobati
6 Kasus PMS pasangan dirujuk
IX Skrining catin
1 Jumlah Catin di periksa PMS
2 Jumlah catin positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
3 Catin Terdaftar di KUA
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
4 Catin Terdaftar di gereja dll ( di luar KUA )
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
X Pelayanan KB
1 Peserta KB Baru
Pil 3 1
Kondom
Suntikan 2
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
2 Peserta KB Aktif
Pil 10 1 3
Kondom 1
Suntikan 7 15 23
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
3 Komplikasi Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
4 Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
5 Rujukan Kasus Komplikasi Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
7 Efek samping
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
8 DO Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
9 Pasangan Usia Subur ( PUS )
PUS perempuan yang dilakukan Skrining Layak Hamil
PUS 4T
PUS ALKI
PUS Miskin Ber KB
PUS 4T Ber KB
PUS AKLI Ber KB
12 Peserta KB Pasca Keguguran
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
XI PPKTP dan KTA
1 Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
1 Mental
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
2 Fisik
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
3 Emotional
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
4 Penelantaran
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
5 Jumlah Kasus Yang Ditangani
6 Jumla Kasus Yang Dirujuk
7 Jumlah Yang Divisum
2 Jenis Kekerasan Terhadap Anak
1 Jumlah Kasus
2 Jumlah yang di tangani
3 Jumlah yang di rujuk
4 Jumlah yang di visum
5 Jenis PPKTP
Fisik
Psikis
Perkosaan
Pencabulan
Lain-lain
XII Cakupan Pelayanan Antenatal Integrasi Terkini
I Pencegahan Penulran HIV dari Ibu Ke Bayi (PMCTC)
1 Menjadi Jejaring PMCTC
2 Melakukan Konseling PMCTC
3 Laboratorium (diperiksa darah )
4 Ibu Seropositif
5 Bayi Seropositif
II Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
1 Memberikan Pelayanan PMDK
2 Ibu Hamil Diperiksa Darah Malaria
a. RDT
Hasil positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
b. Dengan Mikroskopis
Hasil Positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
Hasil Negatif
3 Pengobatan
a. Kina
b. ACT
c. Lain-lain
4 Bumil Malaria DiRujuk
a. Ke Puskesmas
b. Ke RS
5 Abortus
6 Ibu Hamil Mendapat Kelambu
a. Masal
b. Rutin
c. Buku KIA
d. Bendera Pink
7 Bidan Desa yang dilatih
8 Kelas IBU
a. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk
b. Jumlah Bumil Yang mengikuti kelas ibu hamil
c. Jumlah Suami / Keluarga pendamping Kelas Ibu
d. Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil
9 Kematian Karena Malaria & Komplikasinya
a. Maternal
b. Perinatal
c. Bayi
III Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
1 Ibu Hamil Diperiksa Ankylostomiasis
2 Ibu Hamil Seropositif Ankylostomiasis
XIII Gambaran Sarana & Ketenagaan Di Pelayanan Kesehatan Dasar
Jumlah Desa
Jumlah Posyandu
Jumlah Posyandu Lansia
Jumlah Posyandu Remaja
Jumah Poskesdes
Desa Melaksanakan P4K
Rumah Tunggu Kelahiran
Tenaga Dokter Umum di Puskesmas
Puskesmas Rawat Inap
Puskesmas PONED
Puskesmas dengan ruang bersalin
Jumlah Puskesmas PKRT
Puskesmas Melaksanakan Kelas Ibu
Puskesmas Melaksanakan Kespro
Puskesmas Mampu PPKtP
Jumlah Puskesmas melaksanakan Supervisi Fasilitatif
Jumlah Total Bidan
Jumlah Bidan Di Desa
Jumlah Bidan tinggal Di Desa
Jumlah Bidan Puskesmas yang telah APN
Jumlah Bidan Desa yang telah APN
Mampu GDON
Pelatihan ABPK
Pelatihan CTU
Pelatihan RR
Punya Bidan Kit
Punya IUD Kit
Punya Implant Kit
Buku Pedoman KB
ABPK
Obgyn Bed
Jumlah Pustu
Total Perawat
Jumlah Dukun Bayi
Jumlah Dukun Bayi yang Bermitra
Tenaga Puskesmas terlatih Asfiksia
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih BBLR
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih MTBS
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih SHK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih Tata Laksana Kasus KTA
- Dokter
- Bidan
- Perawat

Mengetahui
Kepala Puskesmas

NIP.
PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI

24 14
Perempuan Jumlah
Swasta Pusk Swasta Pusk
bukit mulya mukti raharja karaban jaya sempurna sapak hulu
1 2 2 2 16
1 2 2 2 16

1 1 2 2 17
1 2 2 14
1 1 2 3 1 14
1 4 1 1 10
1 2 4 5 2 20
1 2 3 1 15
1 2 2 3 2 12
1 2 9
1 2 2 5 2 14
6 1 1 9
2 4
1 2 2 5
1 5
1 2 3
1 2 2 2 0 16
1 2 4 5 2 20
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
1 1
0
1 1
0
1 3
2
0
0
0
0
2 18
4
2 12
2 2
0
6
0
0
2 3
0
2
0
0
3 6 9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3 6 9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 3 4 5 1 22

1 2 4 5 1 17
5

1 1
1 3 5 1 16
2 1 5
0

1 1
1 1
0 1 2

1 3 4 5 1 22
1 3 4 5 1 20
1 3 4 5 1 20
1 2 4 5 4 21
1 3 4 5 1 22

L P
0 1 3 2 2 2 3 1 8 14

0 1 3 2 2 2 3 8 14

0 1 3 2 2 2 3 1 8 14
0 1 3 2 2 2 3 1 8 14
0 1 1 2 3 1 8 14
0 1 3 2 3 1 8 14
0 1 3 2 3 1 8 14
0 1 1 1 1 2 6
48 28

8 3 2 2 2 88 92

22 28
0 3 1 5 6 2 3 18 19

23 11 7 2 1 1 1 58 50
25 17 29 28 28 20 22 21 180 159

20 20 18 18 22 21 131 126

1 1 1
1 1 1

5 2 2

20 20 9 9 22 25 122 117
2x 1x 1x
3 5 4 2 18
2 2
2 2 3 2 11

3 23 2 19 11 72
2 1 4
7 25 1 12 9 99
Bidan Koordinator

___________________________
NIP.
LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN R

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
25 5
Laki-laki
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk
I Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sei sapaak sei deden arga pura
1 Cakupan K1 2 1
a. K1 Murni 2 1
b. K1 Akses
Cakupan K1 di periksa oleh Dokter 2 1
Cakupan K1 USG oleh dokter 2 1
2 Cakupan K2 2 1
3 Cakupan K3 2 1
4 Cakupan K4 2 2 1
5 Cakupan K5 2 1 1
6 Cakupan K5 yang diperiksa oleh Dokter 1 1
Cakupan K5 USG oleh dokter 1 1
7 Cakupan K6 1 1
8 Cakupan TT1
9 Cakupan TT2
10 Cakupan TT 3
11 Cakupan TT 4
12 Cakupan Long Life
13 Cakupan pemberian Fe1 2 1
14 Cakupan pemberian Fe3 2 2 1
15 Komplikasi Pada Ibu Hamil
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
16 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Masyarakat
17 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes
18 Bumil resiko tinggi ditangani di Puskesmas
19 Bumil resiko tinggi dirujuk
20 Bumil dengan faktor resiko
Usia ibu < 20 Thn
Usia ibu > 35 Thn 1
Jumlah anak > 4 orang
Jarak kehamilan < 2 Thn
Bumil dengan Tinggi badan < 145 cm
Bumil Berat Badan < 38 kg
Bumil diperiksa Lila 2
Bumil dgn lila < 23,5 cm
Bumil diperiksa HB TM I 2
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil diperiksa HB TM III
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil di periksa Protein Urin
Bumil Dgn Protein Urin Positif
Bumil diperiksa Gula Darah
Bumil Dgn Gula Darah > 140 g/dl
21 Bumil Ditawarkan Tes HIV 5
Bumil dites HIV 5
Bumil dengan HIV
22 Bumil Diperiksa Dahak
Bumil hasil dahak TB Positif
Bumil diberi obat TB
23 Bumil Diperiksa Ankylostoma
Bumil hasil tes Ankylostoma Positif
Bumil yang di obati
24 Bumil Diperiksa Hepatitis B
Bumil hasil tes Hepatitis B Positif
Bumil yang di obati
25 Bumil diperiksa PMS K1
Bumil diperiksa PMS K lainnya
Ibu Hamil Diperiksa Sifilis 5
Ibu Hamil Diperiksa Hepatitis
Bumil positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
26 Kasus Abortus
Komplikasi Abortus ditangani di Puskesmas
Komplikasi Abortus dirujuk ke RS
II Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
1 Persalinan Nakes 1 4
Persalinan di tolong oleh Perawat
Persalinan Dukun
Kemitraan bidan dan dukun
2 Pendamping Persalinan
a. Suami 1
b. Keluarga 1 4
c. Teman
d. Lain - lain
e. Tidak ada
3 Tempat persalinan sei sapaak sei deden arga pura
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas
d. RB 2
e. Rumah Sakit 1 2
4 KB Pasca Persalinan
1. IUD
2.Implan
3.Suntik 6
4. Pil 1
5. Kondom
6.MOW
7.MOP
5 Komplikasi Pada Ibu Bersalin
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk
6 Bulin diperiksa PMS
7 Bulin positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV) 1 2 2
8 Kunj. Ibu Nifas 1 ( 6 jam - 48 jam ) 1 4
Kunj. Ibu Nifas 2 (3 Hr - 7 Hr ) 1 4
Kunj. Ibu Nifas 3 ( 8 Hr - 28 Hr ) 1 4
Kunj. Ibu Nifas 4 ( 29 Hr - 42 Hr ) 3
9 Kunjungan bufas dapat vitamin A 1 4
10 Komplikasi pada Ibu Nifas
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk
11 Kematian ibu maternal
a. Perdarahan
b. Hipertensi dalam Kehamilan
c. Abortus
d. Infeksi
e. Gangguan Darah
f. Gangguan Metabolik
g. Jantung
h. Covid 19
f. Lain - Lain
III Pelayanan Kesehatan Bayi
1 Lahir hidup 1 2 2
2 Inisiasi Menyusu Dini 2 2
< 1 jam 1 1
> 1 jam 1 1
3 Bayi Lahir dengan PB < 48 Cm
3 Bayi baru lahir mendapatkan Vit K1 injekti 1 2 2
4 Bayi baru lahir mendapatkan Hb 0 1 2 2
5 Lahir mati
6 Bayi dilakukan SHK
7 Komplikasi pada Neonatus
BBLR ( < 2500 Gr )
Yang di rujuk
Asfiksia
Yang dirujuk
Infeksi
Yang dirujuk
Tetanus Neonatorum
Yang dirujuk
Kelainan Kongenital
Yang dirujuk
Covid 19
Yang dirujuk
Lain - Lain
Yang dirujuk
Total yang di rujuk
8 Kematian perinatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
3. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. Covid 19
7. Lain-lain
9 Kematian neonatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
2. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. covid 19
7. Lain-lain
10 Kematian bayi(29-11 bln)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Meningitis
5. Kelainan saraf
6. Demam Berdarah
7. PD3I
8. Tenggelam / Cedera
9. Covid 19
10.Lain - Lain
11 Kunjungan neonatus
a. KN 1( 6-48 jam) 1 2 2
b. KN2 (3-7 hari) 1 2 2
c. KN3 (8-28 hari) 1 2 2
12 Cakupan Kunjungan Bayi ( Surviving Infant 0 Tahun ) 3 2 3 1
IV Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Jumlah balita dilakukan pemantauan pertumbuhan &
1 perkembangan 42 36 8 7
2 Jumlah balita usia 0 - 23 bln di lakukan SDIDTK
3 Balita di layani SDIDTK 22 28
4 Balita dengan Gangguan Perkembangan
5 Balita dengan kelainan dirujuk
6 Keluarga Balita mengikuti kelas Ibu balita 13
7 Kunjungan Balita Sakit 8 9
8 Balita dilayani dengan MTBS
9 Kematian Balita (1 - 4 tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain sei sapaak sei deden arga pura
10 Kunjungan Kesehatan Anak balita ( 12 - 59 Bulan ) 7 6 6 5 0
11 Kunjungan Balita ( 0 - 59 Bulan ) 0 1 38 43
V Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah
1 Kunjungan anak pra sekolah ( 60 - 71 Bln ) 46 27 25 40
2 SDIDTK Anak Pra Sekolah minimal 2 kali / Tahun
3 Kematian Anak Pra Sekolah ( 5 - 6 Tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
VI Pelayanan Kesehaan Anak
1 Jumlah PAUD 1 1
Di Bina
2 Jumlah TK 2 1
Di Bina
Jumlah Guru TK/PAUD 8 3
Jumlah Guru TK/PAUD di tatar
3 Jumlah Murid TK/PAUD diperiksa 46 27 25 40
4 Jumlah kunjungan petugas ke TK/PAUD 1 1
5 Kematian Anak ( 7 - 18 Tahun )
Kecelakaan Transportasi
Akibat Kehamilan
Napza
HIV / AIDS
Penyakit Menular
Penyakit Tidak Menular
Bunuh Diri
Covid 19
Lain - Lain
VII PUS
1 PUS diperiksa PMS
2 PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kondilomata,PRP,LGV
3 Kasus PMS ditangani di Puskesmas
4 Kasus PMS dirujuk
VIII Pasangan PUS
1 Pasangan mendapat konseling PMS
2 Pasangan diperiksa IMS
3 Pasangan positif IMS
4 Jumlah PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
5 Kasus PMS positif pasangan diobati
6 Kasus PMS pasangan dirujuk
IX Skrining catin
1 Jumlah Catin di periksa PMS
2 Jumlah catin positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
3 Catin Terdaftar di KUA
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
4 Catin Terdaftar di gereja dll ( di luar KUA )
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
X Pelayanan KB
1 Peserta KB Baru
Pil 3 1
Kondom
Suntikan 6
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
2 Peserta KB Aktif
Pil 6 1 0
Kondom
Suntikan 3 6 2
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
3 Komplikasi Pemakaian Kontrasepsi
Pil 1
Kondom
Suntikan 2
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
4 Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
5 Rujukan Kasus Komplikasi Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
7 Efek samping
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
8 DO Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
9 Pasangan Usia Subur ( PUS )
PUS perempuan yang dilakukan Skrining Layak Hamil
PUS 4T
PUS ALKI
PUS Miskin Ber KB
PUS 4T Ber KB
PUS AKLI Ber KB
12 Peserta KB Pasca Keguguran
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
XI PPKTP dan KTA
1 Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
1 Mental
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
2 Fisik
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
3 Emotional
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
4 Penelantaran
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
5 Jumlah Kasus Yang Ditangani
6 Jumla Kasus Yang Dirujuk
7 Jumlah Yang Divisum
2 Jenis Kekerasan Terhadap Anak
1 Jumlah Kasus
2 Jumlah yang di tangani
3 Jumlah yang di rujuk
4 Jumlah yang di visum
5 Jenis PPKTP
Fisik
Psikis
Perkosaan
Pencabulan
Lain-lain
XII Cakupan Pelayanan Antenatal Integrasi Terkini
I Pencegahan Penulran HIV dari Ibu Ke Bayi (PMCTC)
1 Menjadi Jejaring PMCTC
2 Melakukan Konseling PMCTC
3 Laboratorium (diperiksa darah )
4 Ibu Seropositif
5 Bayi Seropositif
II Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
1 Memberikan Pelayanan PMDK
2 Ibu Hamil Diperiksa Darah Malaria
a. RDT
Hasil positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
b. Dengan Mikroskopis
Hasil Positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
Hasil Negatif
3 Pengobatan
a. Kina
b. ACT
c. Lain-lain
4 Bumil Malaria DiRujuk
a. Ke Puskesmas
b. Ke RS
5 Abortus
6 Ibu Hamil Mendapat Kelambu
a. Masal
b. Rutin
c. Buku KIA
d. Bendera Pink
7 Bidan Desa yang dilatih
8 Kelas IBU
a. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk
b. Jumlah Bumil Yang mengikuti kelas ibu hamil
c. Jumlah Suami / Keluarga pendamping Kelas Ibu
d. Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil
9 Kematian Karena Malaria & Komplikasinya
a. Maternal
b. Perinatal
c. Bayi
III Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
1 Ibu Hamil Diperiksa Ankylostomiasis
2 Ibu Hamil Seropositif Ankylostomiasis
XIII Gambaran Sarana & Ketenagaan Di Pelayanan Kesehatan Dasar
Jumlah Desa
Jumlah Posyandu
Jumlah Posyandu Lansia
Jumlah Posyandu Remaja
Jumah Poskesdes
Desa Melaksanakan P4K
Rumah Tunggu Kelahiran
Tenaga Dokter Umum di Puskesmas
Puskesmas Rawat Inap
Puskesmas PONED
Puskesmas dengan ruang bersalin
Jumlah Puskesmas PKRT
Puskesmas Melaksanakan Kelas Ibu
Puskesmas Melaksanakan Kespro
Puskesmas Mampu PPKtP
Jumlah Puskesmas melaksanakan Supervisi Fasilitatif
Jumlah Total Bidan
Jumlah Bidan Di Desa
Jumlah Bidan tinggal Di Desa
Jumlah Bidan Puskesmas yang telah APN
Jumlah Bidan Desa yang telah APN
Mampu GDON
Pelatihan ABPK
Pelatihan CTU
Pelatihan RR
Punya Bidan Kit
Punya IUD Kit
Punya Implant Kit
Buku Pedoman KB
ABPK
Obgyn Bed
Jumlah Pustu
Total Perawat
Jumlah Dukun Bayi
Jumlah Dukun Bayi yang Bermitra
Tenaga Puskesmas terlatih Asfiksia
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih BBLR
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih MTBS
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih SHK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih Tata Laksana Kasus KTA
- Dokter
- Bidan
- Perawat

Mengetahui
Kepala Puskesmas

NIP.
PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI

16 14
Perempuan Jumlah
Swasta Pusk Swasta Pusk
bukit mulya mukti raharja karaban jaya sempurna sapak hulu
1 3 2 5 14 Sei sapak
1 3 2 5 14 Sempurna
0 Bukit mulya
1 3 2 5 14 Sungai deden
1 2 2 3 11 Mukti Raharja
3 2 2 2 12 Karaaban
3 1 3 10 Sapak Hulu Trans
3 2 3 5 5 23 Arga Pura
3 5 1 1 14
3 2 5 1 1 14
3 2 5 1 13
2 2 5 1 1 13
2 2
2 2 4
1 1 2
0
1 1
1 3 2 9
3 2 3 5 5 23
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 0
0
1 1
1
0
0
0
0
2 4
0
2 2 6
0
0
4 4
0
0
1 1
0
0
0
5
3 8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3 8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
L
1 1 2 4P 2L 1 P 1L 16

1 2 6 2 16

bukit mulya mukti raharja karaban jaya sempurna sapak hulu


1 4 2 9
1 1 1 1 7

6
1

1 1 1 1 2 3 2
1 1 2 5 2 16
1 1 2 5 2 16
1 1 2 5 2 16
1 2 2 5 1 13
1 1 2 5 2 16
L P
1 1 1 1 2 3 2 6 10

1 1 1 2 3 2 7 9
1

1 1 1 1 2 3 2 7 9
1 1 1 1 2 3 2 7 9

2
1 1 2 6 2 7 9
1 1 2 6 2 7 9
1 1 2 6 2 7 9
2 1 1 1 6 7

5 4 3 2 2 58 51

22 28

3 1 17
8 5 6 1 2 14 25

bukit mulya mukti raharja karaban jaya sempurna sapak hulu


1 5 4 2 1 1 20 17
30 30 20 13 13 15 101 102

15 15 18 18 22 21 126 121
1 1 1
1 1 1

5 2 2

13 27 15 10 17 18 22 25 138 147
1x 1x 1x
4 4 2 14
2 2
3 3 2 14

2 25 16 11 61
2 1 3
2 27 12 9 61

2
Bidan Koordinator

___________________________
NIP.
Sempurna
Bukit mulya
Sungai deden
Mukti Raharja

Sapak Hulu Trans


LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN R

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
25 5
Laki-laki
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk
I Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sei sapaak sei deden arga pura
1 Cakupan K1 7 4 1
a. K1 Murni 7 4 1
b. K1 Akses
Cakupan K1 di periksa oleh Dokter
Cakupan K1 USG oleh dokter 1
2 Cakupan K2 2
3 Cakupan K3 2
4 Cakupan K4 6 4
5 Cakupan K5 6 4
6 Cakupan K5 yang diperiksa oleh Dokter
Cakupan K5 USG oleh dokter 3
7 Cakupan K6 4
8 Cakupan TT1
9 Cakupan TT2 4
10 Cakupan TT 3 3
11 Cakupan TT 4
12 Cakupan Long Life
13 Cakupan pemberian Fe1 7 4
14 Cakupan pemberian Fe3 6 4
15 Komplikasi Pada Ibu Hamil
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi 1
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
16 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Masyarakat
17 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes
18 Bumil resiko tinggi ditangani di Puskesmas
19 Bumil resiko tinggi dirujuk
20 Bumil dengan faktor resiko
Usia ibu < 20 Thn
Usia ibu > 35 Thn 1
Jumlah anak > 4 orang 1
Jarak kehamilan < 2 Thn 1
Bumil dengan Tinggi badan < 145 cm
Bumil Berat Badan < 38 kg
Bumil diperiksa Lila 4
Bumil dgn lila < 23,5 cm
Bumil diperiksa HB TM I 7 4
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil diperiksa HB TM III 4
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil di periksa Protein Urin
Bumil Dgn Protein Urin Positif
Bumil diperiksa Gula Darah 4 4
Bumil Dgn Gula Darah > 140 g/dl 1
21 Bumil Ditawarkan Tes HIV
Bumil dites HIV 3
Bumil dengan HIV
22 Bumil Diperiksa Dahak
Bumil hasil dahak TB Positif
Bumil diberi obat TB
23 Bumil Diperiksa Ankylostoma
Bumil hasil tes Ankylostoma Positif
Bumil yang di obati
24 Bumil Diperiksa Hepatitis B
Bumil hasil tes Hepatitis B Positif
Bumil yang di obati
25 Bumil diperiksa PMS K1
Bumil diperiksa PMS K lainnya
Ibu Hamil Diperiksa Sifilis 3 6
Ibu Hamil Diperiksa Hepatitis
Bumil positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
26 Kasus Abortus
Komplikasi Abortus ditangani di Puskesmas
Komplikasi Abortus dirujuk ke RS
II Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
1 Persalinan Nakes 3 4
Persalinan di tolong oleh Perawat
Persalinan Dukun
Kemitraan bidan dan dukun
2 Pendamping Persalinan
a. Suami
b. Keluarga 3 4
c. Teman
d. Lain - lain
e. Tidak ada
3 Tempat persalinan
a. Rumah 1
b. Polindes
c. Puskesmas
d. RB 1 1
e. Rumah Sakit 2 3
4 KB Pasca Persalinan
1. IUD
2.Implan
3.Suntik 2
4. Pil
5. Kondom
6.MOW
7.MOP
5 Komplikasi Pada Ibu Bersalin
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus 1
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk
6 Bulin diperiksa PMS
7 Bulin positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
8 Kunj. Ibu Nifas 1 ( 6 jam - 48 jam ) 3 4
Kunj. Ibu Nifas 2 (3 Hr - 7 Hr ) 3 4
Kunj. Ibu Nifas 3 ( 8 Hr - 28 Hr ) 1 4
Kunj. Ibu Nifas 4 ( 29 Hr - 42 Hr ) 4
9 Kunjungan bufas dapat vitamin A 3 4
10 Komplikasi pada Ibu Nifas
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Tuberculosis
Malaria
Jantung
Diabetes Melitus
Covid 19
Lain - Lain
Yang di tangani
Yang di rujuk
11 Kematian ibu maternal
a. Perdarahan
b. Hipertensi dalam Kehamilan
c. Abortus
d. Infeksi
e. Gangguan Darah
f. Gangguan Metabolik
g. Jantung
h. Covid 19
f. Lain - Lain
III Pelayanan Kesehatan Bayi
1 Lahir hidup 1 2 3 1
2 Inisiasi Menyusu Dini
< 1 jam 1 2 3
> 1 jam 1
3 Bayi Lahir dengan PB < 48 Cm
3 Bayi baru lahir mendapatkan Vit K1 injekti 1 2 3 1
4 Bayi baru lahir mendapatkan Hb 0 1 2 3 1
5 Lahir mati
6 Bayi dilakukan SHK
7 Komplikasi pada Neonatus
BBLR ( < 2500 Gr ) 1
Yang di rujuk
Asfiksia
Yang dirujuk
Infeksi
Yang dirujuk
Tetanus Neonatorum
Yang dirujuk
Kelainan Kongenital
Yang dirujuk
Covid 19
Yang dirujuk
Lain - Lain
Yang dirujuk
Total yang di rujuk
8 Kematian perinatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
3. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. Covid 19
7. Lain-lain
9 Kematian neonatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Asfeksia
2. Tetanus Neonatorum
4. Infeksi
5. Kelainan Kongenital
6. covid 19
7. Lain-lain
10 Kematian bayi(29-11 bln)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Meningitis
5. Kelainan saraf
6. Demam Berdarah
7. PD3I
8. Tenggelam / Cedera
9. Covid 19
10.Lain - Lain 2 2 3 1
11 Kunjungan neonatus
a. KN 1( 6-48 jam) 1 2 3 1
b. KN2 (3-7 hari) 2 3 1
c. KN3 (8-28 hari) 5 3 1
12 Cakupan Kunjungan Bayi ( Surviving Infant 0 Tahun ) 5
IV Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Jumlah balita dilakukan pemantauan pertumbuhan &
1 perkembangan 34 44 9 17
2 Jumlah balita usia 0 - 23 bln di lakukan SDIDTK
3 Balita di layani SDIDTK
4 Balita dengan Gangguan Perkembangan
5 Balita dengan kelainan dirujuk
6 Keluarga Balita mengikuti kelas Ibu balita 24
7 Kunjungan Balita Sakit 12 8
8 Balita dilayani dengan MTBS
9 Kematian Balita (1 - 4 tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
10 Kunjungan Kesehatan Anak balita ( 12 - 59 Bulan ) 10 7 8
11 Kunjungan Balita ( 0 - 59 Bulan ) 4 39 45
V Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah
1 Kunjungan anak pra sekolah ( 60 - 71 Bln ) 46 36 32 31
2 SDIDTK Anak Pra Sekolah minimal 2 kali / Tahun 46 36
3 Kematian Anak Pra Sekolah ( 5 - 6 Tahun )
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan Kongenital
4. Penyakit Saraf
5. Demam Berdarah
6. Kelainan Kongenital jantung
7. Kecelakaan Lalu Lintas
8. Kelainan Kongenital Lainnya
9. PD3I
10.Tenggelam
11. Infeksi Parasit
12. Covid 19
13. Lain Lain
VI Pelayanan Kesehaan Anak
1 Jumlah PAUD 1 1
Di Bina
2 Jumlah TK 2 1
Di Bina
Jumlah Guru TK/PAUD 8 3
Jumlah Guru TK/PAUD di tatar
3 Jumlah Murid TK/PAUD diperiksa 46 36 32 31
4 Jumlah kunjungan petugas ke TK/PAUD 1 1
5 Kematian Anak ( 7 - 18 Tahun ) 1
Kecelakaan Transportasi
Akibat Kehamilan
Napza
HIV / AIDS
Penyakit Menular
Penyakit Tidak Menular
Bunuh Diri
Covid 19
Lain - Lain 1
VII PUS
1 PUS diperiksa PMS
2 PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kondilomata,PRP,LGV
3 Kasus PMS ditangani di Puskesmas
4 Kasus PMS dirujuk
VIII Pasangan PUS
1 Pasangan mendapat konseling PMS
2 Pasangan diperiksa IMS
3 Pasangan positif IMS
4 Jumlah PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
5 Kasus PMS positif pasangan diobati
6 Kasus PMS pasangan dirujuk
IX Skrining catin
1 Jumlah Catin di periksa PMS
2 Jumlah catin positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
3 Catin Terdaftar di KUA
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
4 Catin Terdaftar di gereja dll ( di luar KUA )
a Catin dilayani Kespro
b Catin dengan Anemia
c Catin dengan kekurangan Gizi
X Pelayanan KB
1 Peserta KB Baru
Pil 1
Kondom
Suntikan 2
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
2 Peserta KB Aktif
Pil 8
Kondom
Suntikan 5 2
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
3 Komplikasi Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
4 Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
5 Rujukan Kasus Komplikasi Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
7 Efek samping
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
8 DO Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
9 Pasangan Usia Subur ( PUS )
PUS perempuan yang dilakukan Skrining Layak Hamil
PUS 4T
PUS ALKI
PUS Miskin Ber KB
PUS 4T Ber KB
PUS AKLI Ber KB
12 Peserta KB Pasca Keguguran
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
MAL
XI PPKTP dan KTA
1 Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
1 Mental
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
2 Fisik
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
3 Emotional
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
4 Penelantaran
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
5 Jumlah Kasus Yang Ditangani
6 Jumla Kasus Yang Dirujuk
7 Jumlah Yang Divisum
2 Jenis Kekerasan Terhadap Anak
1 Jumlah Kasus
2 Jumlah yang di tangani
3 Jumlah yang di rujuk
4 Jumlah yang di visum
5 Jenis PPKTP
Fisik
Psikis
Perkosaan
Pencabulan
Lain-lain
XII Cakupan Pelayanan Antenatal Integrasi Terkini
I Pencegahan Penulran HIV dari Ibu Ke Bayi (PMCTC)
1 Menjadi Jejaring PMCTC
2 Melakukan Konseling PMCTC
3 Laboratorium (diperiksa darah )
4 Ibu Seropositif
5 Bayi Seropositif
II Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
1 Memberikan Pelayanan PMDK
2 Ibu Hamil Diperiksa Darah Malaria
a. RDT
Hasil positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
b. Dengan Mikroskopis
Hasil Positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
Hasil Negatif
3 Pengobatan
a. Kina
b. ACT
c. Lain-lain
4 Bumil Malaria DiRujuk
a. Ke Puskesmas
b. Ke RS
5 Abortus
6 Ibu Hamil Mendapat Kelambu
a. Masal
b. Rutin
c. Buku KIA
d. Bendera Pink
7 Bidan Desa yang dilatih
8 Kelas IBU
a. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk
b. Jumlah Bumil Yang mengikuti kelas ibu hamil
c. Jumlah Suami / Keluarga pendamping Kelas Ibu
d. Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil
9 Kematian Karena Malaria & Komplikasinya
a. Maternal
b. Perinatal
c. Bayi
III Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
1 Ibu Hamil Diperiksa Ankylostomiasis
2 Ibu Hamil Seropositif Ankylostomiasis
XIII Gambaran Sarana & Ketenagaan Di Pelayanan Kesehatan Dasar
Jumlah Desa
Jumlah Posyandu
Jumlah Posyandu Lansia
Jumlah Posyandu Remaja
Jumah Poskesdes
Desa Melaksanakan P4K
Rumah Tunggu Kelahiran
Tenaga Dokter Umum di Puskesmas
Puskesmas Rawat Inap
Puskesmas PONED
Puskesmas dengan ruang bersalin
Jumlah Puskesmas PKRT
Puskesmas Melaksanakan Kelas Ibu
Puskesmas Melaksanakan Kespro
Puskesmas Mampu PPKtP
Jumlah Puskesmas melaksanakan Supervisi Fasilitatif
Jumlah Total Bidan
Jumlah Bidan Di Desa
Jumlah Bidan tinggal Di Desa
Jumlah Bidan Puskesmas yang telah APN
Jumlah Bidan Desa yang telah APN
Mampu GDON
Pelatihan ABPK
Pelatihan CTU
Pelatihan RR
Punya Bidan Kit
Punya IUD Kit
Punya Implant Kit
Buku Pedoman KB
ABPK
Obgyn Bed
Jumlah Pustu
Total Perawat
Jumlah Dukun Bayi
Jumlah Dukun Bayi yang Bermitra
Tenaga Puskesmas terlatih Asfiksia
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih BBLR
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih MTBS
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih SHK
- Dokter
- Bidan
- Perawat
Tenaga Terlatih Tata Laksana Kasus KTA
- Dokter
- Bidan
- Perawat

Mengetahui
Kepala Puskesmas

NIP.
PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI

16 13
Perempuan Jumlah
Swasta Pusk Swasta Pusk
bukit mulya mukti raharja karaban jaya sempurna sapak hulu
3 2 1 2 1 21
3 2 1 2 1 21

2 2
1
1 2 2 1 8
1 3 6
1 2 2 3 18
1 2 2 1 16
2 4 4 1 11
4 7
2 4 4 4 18
1 2 1 4
2 3 1 1 11
2 5
0
1 1 2
2 1 2 1 17
2 2 4 4 22
0
0
0 1 2
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0 1 1
0
1 1
1 2
1
1
0
0
4 13 21
2 2
4 15
0
0
4
0
0
1 1
0
8
1
0
2 5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

3 1 2 1 3 3 1 21

1 11 4 4 4
3 0 17

3 3
4 3 9
1 2 1 9

3 1 2 1 3 3 1 21
3 1 2 1 3 3 1 21
3 2 2 1 3 3 1 21
3 2 2 1 3 3 1 21
3 1 2 1 3 3 1 21
3 1 1 1 4 4 9 12

3 1 1 1 4 4 9 12

3 1 1 1 4 4 9 12
3 1 1 1 4 4 9 12
3 1 1 1 1 3 3 1

3 1 1 1 1 3 3 1 9 12
3 1 1 1 1 3 3 1 9 12
3 1 1 1 1 3 3 1 9 12
1 1 1 8

4 3 2 2 2 47 66

2 2 28
7 3 3 1 1 16 19

4 3 2 1 1 13 23
22 20 12 13 11 10 84 92

11 12 18 18 22 21 129 118
1 1 1
1 1 1

5 2 2

13 27 17 18 22 25 130 137
1x 1x 1x

3 3
3 5 2 2 13
2 2
4 3 1 3 2 15

5 27 7 15 11 73
2 1 3
4 28 15 11 6 71
Bidan Koordinator

___________________________
NIP.
1 0
3 2
0 1
2 2
0 1
1 1
2 0
0 0

Anda mungkin juga menyukai