Anda di halaman 1dari 1

KARTU

PESERTA KB
PUSKESMAS SATAI
Alamat : Jalan Puskesmas, Desa Bukit Mulya
P6101041202, Call Center :0811 5721 222, Email: puskesmas_satai@yahoo.com
Kode Pos. 79417

Nama Peserta KB :
Nama Suami / Istri :
Tgl. Lahir / Umur Istri :
Alamat Peserta KB :
:
Tahapan KS : Peserta JKN
Status Peserta Jaminan : Penerima Bantuan Iuran
Kesehatan Nasional (JKN) : Bukan Penerima Bantuan Iuran
Bukan Peserta JKN

Nomor Seri Kartu :

Nama Faskes Kartu :

Nomor Kode Faskes KB :

Bukit Mulya,
Penanggung Jawab Faskes KB/
Praktik Dokter / Praktik Bidan Mandiri

( .................................................................. )

Anda mungkin juga menyukai