Peran

ACE-Inhibitor di Era JNC 8

Anggia Chairuddin Lubis


JNC 7 dipublikasi secara resmi pada Desember 2003, 10 tahun kemudian
bocoran JNC 8 beredar pada Desember 2013 sebelum beredar secara resmi pada
2014. Selama 10 tahun terakhir hipertensi masih menjadi masalah besar di
seluruh dunia, 50% penderitanya gagal mencapai target tekanan darah yang
ditentukan. JNC 8 bukan sekedar paduan yang paling mutakhir, tetapi juga
menunjukkan sistem yang berbeda, sebuah era baru dalam pedoman penangan
hipertensi.
JNC 8 disusun oleh sebuah tim multidisiplin, baik ahli hipertensi, ginjal,
jantung, geriatric, keperawatan, farmakologi hingga ahli-ahli di bidang evidence-
base-medicine, ahli uji klinis, epidemiologi dan informatika. Sebuah terobosan di
JNC 8 dibandingkan JNC 7 terutama mengenai metodologi dalam pengumpulan
literature dan pemberian rekomendasi, sebuah pembenahan terhadap kritik
yang dialamatkan kepada JNC 7. JNC 7 tidak memberikan batasan dalam
literature yang diambil sebagai pertimbangan, sementara JNC 8 membatasi
hanya pada studi randomized controlled trial. Rekomendasi pada JNC 7
berdasarkan consensus tim penyusun, JNC 8 melengkapi dengan kekuatan level
rekomendasi.
ACE inhibitor (ACEI) termasuk dalam golongan obat hipertensi klasik,
sejak diperkenalkan pertama kali pada 1981 ACEI menunjukkan peran yang
besar pada berbagai subset hipertensi. Penggunaan denervasi ginjal melalui
studi SYMPLICITY HTN juga masih belum meyakinkan, dan belum dapat
menyingkirkan peran ACEI sebagai pilihan obat anti hipertensi meski agen lain
telah ditemukan.
JNC 8 mengelompokkan pengobatan hipertensi berdasarkan usia, ras dan
latar belakang penyakit. Usia dibagi dalam dua kelompok, ≥ 60 tahun dan < 60
tahun. Dua penyakit penting dalam menentukan pilihan obat anti hipertensi
adalah gagal ginjal kronis dan diabetes. Serta ras dibagi ke dalam ras kulit hitam
dan non-kulit hitam. Berdasarkan klasifikasi tersebut, ACEI masih merupakan
salah satu terapi pilihan pertama. Hanya pada subset ras kulit hitam yang tidak
 menderita gagal ginjal kronis ACEI tidak termasuk pada pilihan pertama, pada
Clinical Review & Education Special Communication 2014 Guideline for Management of High Blood Pressu
kelompok lainnya posisi ACEI masih merupakan pilihan pertama.

Figure. 2014 Hypertension Guideline Management Algorithm

Adult aged ≥18 years with hypertension

Implement lifestyle interventions

(continue throughout management).

Set blood pressure goal and initiate blood pressure lowering-medication

based on age, diabetes, and chronic kidney disease (CKD).

General population
(no diabetes or CKD) Diabetes or CKD present

Age ≥60 years Age <60 years All ages All ages
Diabetes present CKD present with
No CKD or without diabetes

Blood pressure goal Blood pressure goal Blood pressure goal Blood pressure goal
SBP <150 mm Hg SBP <140 mm Hg SBP <140 mm Hg SBP <140 mm Hg
DBP <90 mm Hg DBP <90 mm Hg DBP <90 mm Hg DBP <90 mm Hg

Nonblack Black All races

Initiate thiazide-type diuretic Initiate thiazide-type diuretic Initiate ACEI or ARB, alone
or ACEI or ARB or CCB, alone or CCB, alone or in combination with other
or in combination.a or in combination. drug class.a


Select a drug treatment titration strategy
Gambar 1. Algoritme Penanganan Hipertensi berdasarkan JNC 8
A. Maximize first medication before adding second or
B. Add second medication before reaching maximum dose of first medication or
Penanganan
C. Start hipertensi
with 2 medication memiliki beberapa
classes separately or as fixed-dosepedoman
combination. yang terkadang
menimbulkan kerancuan bagi pengguna pedoman tersebut. JNC 8 memiliki
Yes
At goal blood pressure?
kelebihan karena tim penyusun terdiri dari multi disiplin. Bagaimanapun
No
berbagai pedoman penanganan
Reinforce hipertensi
medication and lifestyle adherence. tersebut dapat memberikan sudut
For strategies A and B, add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use
pandang yang berbeda. Tetapi
medication class bagaimana
not previously posisi
selected and avoid ACEI
combined pada
use of berbagai
ACEI and ARB). pedoman
For strategy C, titrate doses of initial medications to maximum.
lainnya?
Sejak tahun 2011 terdapat Atbeberapa pedoman
goal blood pressure?
Yes yang dapat membantu

dalam penanganan hipertensi, NICE clinical

Noguideline for hypertension (2011),

Reinforce medication and lifestyle adherence.

Kidney Diesease Improving Global Outcomes/KDIGO Clinical Practice Guideline
Add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use medication class
not previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB).
for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (2012), American
Diabetes Association/ADA Standards of Medical Yes
At goal blood pressure?
Care in Diabetes (2013),
Canadian Hypertension Education Programme (CHEP, 2013), European Society
No

Reinforce medication and lifestyle adherence.

Add additional medication class (eg, β-blocker, aldosterone antagonist, or others)
and/or refer to physician with expertise in hypertension management.

No Yes Continue current

At goal blood pressure? treatment and
monitoring.b
 of Hypertension-European Society of Cardiology/ESH-ESC Guidelines for the
Management of Arterial Hypertension (2013) dan JNC 8 (2014).
Pada berbagai paduan penanganan hipertensi di atas terdapat perbedaan
populasi, target tekanan darah yang ingin dicapai dan pilihan obat-obatan. ACEI
masih menjadi pilihan pertama pada mayoritas panduan. ACEI tidak menjadi
pilihan
Clinical Reviewhanya pada
& Education penderita
Special dengan
Communication usia ≥ 55 tahun atau pada ras hitam,
2014 Guideline for Manageme

berdasarkan NICE.

Table 6. Guideline Comparisons of Goal BP and Initial Drug Therapy for Adults With Hypertension
Goal BP,
Guideline Population mm Hg Initial Drug Treatment Options
2014 Hypertension General ≥60 y <150/90
guideline Nonblack: thiazide-type diuretic, ACEI,
General <60 y <140/90 ARB, or CCB; black: thiazide-type diuretic
or CCB
Diabetes <140/90
CKD <140/90 ACEI or ARB
37
ESH/ESC 2013 General nonelderly <140/90
General elderly <80 y <150/90 Diuretic, β-blocker, CCB, ACEI, or ARB
General ≥80 y <150/90
Diabetes <140/85 ACEI or ARB
CKD no proteinuria <140/90 Abbreviatio
ACEI or ARB
CKD + proteinuria <130/90 Diabetes As
CHEP 201338 General <80 y <140/90 angiotensin
Thiazide, β-blocker (age <60y), ACEI inhibitor; AR
General ≥80 y <150/90 (nonblack), or ARB
blocker; CC
Diabetes <130/80 ACEI or ARB with additional CVD risk blocker; CH
ACEI, ARB, thiazide, or DHPCCB without Hypertensio
additional CVD risk
CKD, chron
CKD <140/90 ACEI or ARB cardiovascu
ADA 201339 Diabetes <140/80 ACEI or ARB dihydropyri
KDIGO 2012 40
CKD no proteinuria ≤140/90 blocker; ESC
ACEI or ARB Cardiology;
CKD + proteinuria ≤130/80 Hypertensio
NICE 201141 General <80 y <140/90 <55 y: ACEI or ARB Society for H
General ≥80 y <150/90 ≥55 y or black: CCB JNC, Joint N
42 KDIGO, Kidn
ISHIB 2010 Black, lower risk <135/85 Global Outc
Target organ damage Diuretic or CCB
<130/80penanganan Hipertensi
Tabel 1. Perbandingan berbagai paduan Institute for
or CVD risk Excellence.

line was not endorsed by any federal agency or professional society JNC 8. The charge to the committee was as fo
prior to publication and thus is a departure from previous JNC reports. review and synthesize the latest available sc
The panel anticipates that an objective assessment of this report fol- date existing clinical recommendations, and pr
publication will allow open dialogue among endorsing enti-
lowing primary care clinicians on the best approache
ties and encourage continued attention to rigorous methods in guide- trol hypertension in order to minimize patien
line development, thus raising the standard for future guidelines. cular and other complications.” The commit
identify and prioritize the most important q
dence review. In June 2013, NHLBI announc
continue developing clinical guidelines inclu
Discussion
instead partnering with selected organization
The recommendations based on RCT evidence in this guideline dif- the guidelines.43,44 Importantly, participati
fer from recommendations in other currently used guidelines sup- quired that these organizations be involved