“IBNU SINA” HOSPITAL

TEACHING HOSPITAL
OF UMI FOUNDATION

RUMAH SAKIT IBNU SINA YW-UMI MAKASSAR

Surat Izin Operasional Nomor: 5/J.09.P/P2T/09/2020
Jl. Urip Sumoharjo Km. 05 No. 264 Telp. (0411) 452917 – 452958 FAX. (0411) 425397 e-mail ibnusinahosp@yahoo.co.id Makassar – Indonesia
`
RS Ibnu Sina YW-UMI
Medis/Non Medis

FORMOLIR LAMARAN PASFOTO TERBARU

APPLICATION FORM UKURAN

Harap ditulis dengan jelas RECENT

Please Fill Form Clearly PHOTOGRAPH

SIZE
Posisi yang dilamar :_____________________________________ 4X6 cm
Position applied for

A. DATA PRIBADI
PERSONAL DATA

1. Nama lengkap : ____________________________________ Jenis Kelamin :L/P

Full Name sex M/F

2. Tempat/Tgl.Lahir : ____________________________________
Place /date of birth

3. Kewarganegaraan : ____________________________________
Nationality

4. Agama : ____________________________________
Religion
5.Alamat lengkap: Rumah sendiriRumah orang tua sewamenumpang
own house parent’s house rent boarding
Full address
RT/RW :__________________________ Kelurahan : ________________
Kecamatan : ______________________ kota/city:_________________
kota/city:______________________ Tel. Kantor/office :
Tel.Rumah/HomePhone:_______________Hp/Callphone:____________________
E-Mail : _____________________________@_________ .com

__________________________________ Dikeluarkandi:____________________
6. No.KTP/Pasport : Issued at
ID Card/passport No LAJANG/ NIKAH / BERCERAI
7. Status Perkawinan :
Marital status SINGGLE / MARRIED / DIFORCED /SPARATED / WIDOWED

RS IBNU SINA 1
“IBNU SINA” HOSPITAL
TEACHING HOSPITAL
OF UMI FOUNDATION

RUMAH SAKIT IBNU SINA YW-UMI MAKASSAR

Surat Izin Operasional Nomor: 5/J.09.P/P2T/09/2020
Jl. Urip Sumoharjo Km. 05 No. 264 Telp. (0411) 452917 – 452958 FAX. (0411) 425397 e-mail ibnusinahosp@yahoo.co.id Makassar – Indonesia

B. KUALIFIKASI PENDIDIKAN /PROFESI

EDUCATION/PROFESSIONAL QUALIFICATIONS

1. Pengetahuan dalam bahasa asing

Language proficiency

Bahasa Asing SPOKEN WRITTEN

No
Foreign Languages
Fair Good Fluent Fair Good Fluent
1
2
3

2. Pendidikan formal
Educational & professional
No Nama Sekolah/Akademi/University Dari tahun Sampai tahun Berijasah
Name of school/college/university Year begin Year end Certificate obtained

1
2
3

3. Latihan Khusus
Special Courses
No Nama Kursus/Latihan Dari tahun Sampai tahun Berijasah
Name of Courses (Location) Year begin Year end Certificate obtained

1
2
3

C. ANGGOTA ORGANISASI
MEMBERSHIP OF PROFESSIONAL INSTUTIONS/SOCIETIES

No Nama Organisasi Satus keanggotaan Periode Jabatan terakhir

Name of association/organisation Membership status period Position held
1
2
3

D. RIWAYAT PEKERJAAN
EMPLOYMENT HISTORY

N Nama Perusahaan Tgl.Masuk Tgl.Keluar Gaji terakhir Alasan keluar

O Name of company Start date End Date Last salary Reasons for
leaving
1
2
3

RS IBNU SINA 2
“IBNU SINA” HOSPITAL
TEACHING HOSPITAL
OF UMI FOUNDATION

RUMAH SAKIT IBNU SINA YW-UMI MAKASSAR

Surat Izin Operasional Nomor: 5/J.09.P/P2T/09/2020
Jl. Urip Sumoharjo Km. 05 No. 264 Telp. (0411) 452917 – 452958 FAX. (0411) 425397 e-mail ibnusinahosp@yahoo.co.id Makassar – Indonesia

E. DATA KELUARGA
FAMILY DATA

1. Orang tua, saudara kandung/parents,sibling

No Nama Tgl Lahir Hubungan Pekerjaan Nama Perusahaan

Name Date of Birth Relantionship Occupation Name of Employer

2. Suami/Istri, anak,mertua/spouse,Children,Parent in Law

No Nama Tgl Lahir Hubungan Pekerjaan Nama Perusahaan

Name Date of Birth Relantionship Occupation Name of Employer

F. REFERENSI
RS IBNU SINA 3
“IBNU SINA” HOSPITAL
TEACHING HOSPITAL
OF UMI FOUNDATION

RUMAH SAKIT IBNU SINA YW-UMI MAKASSAR

Surat Izin Operasional Nomor: 5/J.09.P/P2T/09/2020
Jl. Urip Sumoharjo Km. 05 No. 264 Telp. (0411) 452917 – 452958 FAX. (0411) 425397 e-mail ibnusinahosp@yahoo.co.id Makassar – Indonesia

REFERENCE

a. Saudara/i Kandung, pelamar tidak dapat dimasukkan sebagai referensi

Applicant’s relatives should be excluded
No Nama Pekerjaan Lama kenal Alamat lengkap & telepon
name Occupation Years known Contact address & telepon no
1

b. Apakah anda mempunyai saudara/i yang bekerja di perusahaan kami ?Tidakya

Do you have any family who is working with our hospitalNo Yes

Bila ada, harap jelaskan

If’yes’ please give details

G. INFORMASI LAINNYA
OTHER INFORMATION

a. Apakah anda pernah menderita sakit berat selama 2 (dua) tahun terakhir ?TidakYa
Have you ever been seriously ill within the last 2 (two) years ? No Yes

Jika’ya’ harap jelaskan secara garis besar :

If’ yes’ please elaborate

b. Apakah anda mempunyai cacat bawaan dan/atau akibat kecelakaan ?TidakYa

Do you have any disabilities by birth andlor by accident ?NoYes

Jika’ya’ harap jelaskan secara garis besar ?

If’yes’ please elaborate

c. Apakah anda pernah di rawat di rumah sakit dalam 2 (dua) tahun terakhir ? TidakYa
Have you ever been hospitalized within the last 2 (two) years ?No Yes

Jika’ya’ harap jelaskan secara garis besar :

If’yes’ please elaborate

d. Apakah anda pernah dikeluarkan atau di pecat dari pekerjaan ?Tidakya

Have you ever been dismissed or terminated from the serviceNo yes
of any company ?

Jika’ya’ harap jelaskan secara garis besar :

If’yes’ please elaborate

e. Apakah anda pernah di hukum pidana pada pengadilan negeri ?Tidak Ya

Have you ever been convicted in a court of law in any country No Yes

Jika’ya’ harap jelaskan secara garis besar :

RS IBNU SINA 4
“IBNU SINA” HOSPITAL
TEACHING HOSPITAL
OF UMI FOUNDATION

RUMAH SAKIT IBNU SINA YW-UMI MAKASSAR

Surat Izin Operasional Nomor: 5/J.09.P/P2T/09/2020
Jl. Urip Sumoharjo Km. 05 No. 264 Telp. (0411) 452917 – 452958 FAX. (0411) 425397 e-mail ibnusinahosp@yahoo.co.id Makassar – Indonesia
If’yes’ please elaborate

f. Golongan darah : A B AB O
Blood type

g. PENGHASILAN YANG DIMINTA

SALARY EXPECTIONdr

a. Harap sebutkan gaji bersih perbulan yang diminta

Please state expected monthly net salary
Rp.

h. TANGGAL BISA BERGABUNG

POSSIBLE JOIN DATE

Jika lamaran anda di terima, berapa lama waktu yang anda perlukan untuk bergabung
dengan kami ?
When is the date of commencement if you are appointed ?

Tanggal Bulan Tahun

day month year

i. PERNYATAAN
DECLARATION

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya cantumkan pada
formulir ini adalah benar dan sah. Seandainya saya di terima dan terbukti di kemudian
hari bahwa saya telah memberikan salah satu dari keterangan tersebut diatas tidak
benar, maka saya bersedia di diskwalifikasikan atau di berhentikan dari pekerjaan saya
dengan segera, dan saya bersedia membayar ganti rugi yang di derita olehRS Ibnu
Sinakarenanya.

I undertand the any false statement made by me on this appliocation or any supplement
thereto will be sufficient ground for disqualification or dismissal if oppinted. The wilful
suppression of any material fact will be similiarly penalized.

Dengan ini saya memberikan wewenan kepada RS Ibnu Sinauntuk memeriksa

kebenaran daripada keterangan yang telah saya cantumkan diatas kepada perusahaan,
saya bersedia untuk bekerja sama dalam pemeriksaan ini, dan saya bertanggung jawab
kepada semua orang dan berusaha memberikan keterangan tersebut.

RS IBNU SINA 5
“IBNU SINA” HOSPITAL
TEACHING HOSPITAL
OF UMI FOUNDATION

RUMAH SAKIT IBNU SINA YW-UMI MAKASSAR

Surat Izin Operasional Nomor: 5/J.09.P/P2T/09/2020
Jl. Urip Sumoharjo Km. 05 No. 264 Telp. (0411) 452917 – 452958 FAX. (0411) 425397 e-mail ibnusinahosp@yahoo.co.id Makassar – Indonesia
I voluntarily give Ibnu sina hospital the right to make a thorough investigation of my past
employed and activities,agree to cooperate in such investigation, and release from all
libility or responsibility all persons, companies or corporations sypplying such
information.

Nama jelas dan tanda tangan pelamar tanggal

Applicant’s full name singnature date

RS IBNU SINA 6