Sungai Raya, 25 Agustus 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Kubu Raya
di –
Sungai Raya

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Istiqomah, S.Pd.I NIP 196701021988012006
Jabatan Kepala Sekolah Masa Kerja 35 Tahun 07 Bulan
Unit Kerja SD Negeri 25 Sungai Kakap

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 16 Hari Mulai Tanggal 6 September 2023 s/d 21 September 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 Sisa Cuti Tahun 2023 = 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI

HP.082148026677
Alamat Lengkap : Hormat saya,
Jl. Tani Jaya Desa Parit Keladi Kec.
Sungai Kakap Kab. Kubu Raya
Istiqomah, S.Pd.I
NIP . 196701021988012006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK SETUJU****

Kepala Sekolah

Istiqomah, S.Pd.I
NIP. 196701021988012006
9191991021002

VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK SETUJU****

Bupati Kuburaya

H. Muda Mahendrawan, SH, M.Kn

Catatan :
* : Coret yang tidak perlu
** : Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** : Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** : Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Sungai Raya, 25 Agustus 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Kubu Raya
di –
Sungai Raya

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nelda, S.Pd.SD. NIP 196701021988012006
Jabatan Kepala Sekolah Masa Kerja 35 Tahun 07 Bulan
Unit Kerja SD Negeri 25 Sungai Kakap

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 16 Hari Mulai Tanggal 6 September 2023 s/d 21 September 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI

HP. 085285929525
Alamat Lengkap : Hormat saya,
Jl. Tani Jaya Desa Parit Keladi Kec.
Sungai Kakap Kab. Kubu Raya
Nelda, S.Pd.SD.
NIP . 19650511 199403 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK SETUJU****

Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan

Drs. Sunardi, S
NIP. 19661128 198606 1 002

VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK SETUJU****

Kepala Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan

M. Ayub, S.Pd
NIP 196807031988071001

Catatan :
* : Coret yang tidak perlu
** : Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** : Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** : Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya