Lampiran 1

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, bersedia menjadi partisipan dalam
penelitian dengan judul “Karakteristik Faktor Risiko Hipertensi pada Pasien
Rawat Jalan dan Rawat Inap di RSUD dr. M. Haulussy Ambon Juni 2012” :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Telp/Hp :

Salah satu manfaat penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi tentang
faktor risiko hipertensi agar dapat dilakukan upaya-upaya pencegahan..

Informasi yang saya berikan akan dipergunakan untuk pengembangan

penelitian kesehatan khususnya ilmu kedokteran dan tidak dipergunakan untuk
maksud-maksud lain selain penelitian ini.

Ambon, Juni 2012

Yang Membuat Pernyataan

(..……………………………..)
Lampiran 2

KUESIONER

Mohon diisi dan dijawab pertanyaan di bawah ini dengan benar dan lengkap.

A. Karakteristik Demografi Responden

No. Responden*:
A.1. Umur: tahun
A.2. Jenis Kelamin: 1. Pria
2. Wanita
A.3. Status Perkawinan
1. Belum Menikah
2. Sudah Menikah
3. Cerai/Janda/Duda
A.4. Pendidikan Responden
1. Tidak Sekolah 4. SMA-Sederajat
2. SD 5. Perguruan Tinggi
3. SMP

*Diisi oleh peneliti

B. Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah ada anggota keluarga (kakek/nenek, ayah/ibu, paman/bibi) yang menderita

hipertensi?
0. Tidak ada 1. Ada, sebutkan……………. 2. Tidak tahu
C. Kebiasaan Aktivitas Fisik (Pilih salah satu pada kolom I, dan Frekuensi
garis bawah/tulis rincian aktivitasnya pada kolom II dan III) Per Minggu

C.1. Kegiatan Rumah Tangga

1. Ringan Mencuci piring, membuat kue, berpakaian, mencukur

kumis/jenggot, membersihkan kaca, menyetir mobil,
menulis, melukis, mengangkat barang <5 kg, lainnya:

2. Sedang Naik tangga 2 tingkat, berkebun, memotong rumput

dengan mesin, mengangkat barang 10 kg, mendorong
beban 4-5 kg, lainnya:

3. Berat Naik tangga 2 tingkat (cepat), menggergaji,

mengangkat barang 30 kg, mendorong beban 6-7 kg

C.2. Olahraga

0. Tidak olahraga

1. Ringan Jalan kaki 2-4 km/jam, bola voli (bukan kompetisi),

badminton ganda, tenis meja, bersepeda 8-15 km/jam,
memancing, panahan, golf, dansa perlahan.
Badminton tunggal, tenis, berenang gaya dada, jalan
2. Sedang
kaki 6-8 km/jam, bersepeda 16-20 km/jam, senam
aerobik, beban sedang (senam jantung sehat), bela diri
(peneak silat dan karate), golf (tanpa kereta dan
membawa sendiri perangkatnya), berkuda cepat,
lainnya:
Jogging atau Iari 6-9 km/jam, berenang gaya bebas,
3. Berat
mendayung, senam berat, lari cepat, bersepeda 21-30
km/jam, lompat tali, sepak bola, mendaki gunung, bola
tangan, anggar, bola basket, semua olah raga
kompetisi, lainnya.
D. Kebiasaan Merokok

C.1. Jika tidak pernah:

0. Tidak pernah C.2. Apakah anda terpapar dengan asap
2. Pernah, sudah berhenti rokok? 0. Tidak 1. Ya
3. Masih
Jika pernah/masih:
C.3. ………………. batang/hari
C.4. Lamanya merokok ………… tahun

E. Kebiasaan Minum Kopi

0. Tidak pernah
1. Ya, < 4 cangkir/hari
2. Ya, > 4 cangkir/hari

F. Pemakaian Kontrasepsi Hormonal (Untuk Perempuan)

0. Tidak pernah
1. Pernah, sudah berhenti
2. Masih
Jenis: 1. Pil 2. Suntikan 3. Spiral
G. Kebiasaan Mengkonsumsi Makanan Asin

0. Tidak Pernah
1. Kadang-kadang
2. Sering
3. Sangat sering

H. Pola Makan

H.1. Apakah anda mengkonsumsi makanan siap saji (seperti KFC, Mc’Donald, dll)?
0. Tidak 1. Ya
H.2. Jika Ya:
……………………… seminggu

DIISI OLEH PENELITI

Tekanan darah : / mmHg
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
Indeks Masa Tubuh : kg/m2