Tempat, Tanggal Lahir : Rantepao, 15 November 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
No Tlp./Hp. : 085242575837
Alamat Rumah : Jalan Poros Rantepao Sa’dan Km 7, Pangli Kec. Sesean, Toraja Utara
Menyatakan bahwa setelah dinyatakan lulus sebagai dokter spesialis bersedia
mengabdikan diri di luar Surabaya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.