PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk mendapatkan tindakan medis :

Terhadap : Diri Sendiri /Suami/Istri/Anak

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Dan telah diberikan penjelasan oleh dokter tentang manfaat, bahaya serta resiko yang akan terjadi pada tindakan
tersebut diatas dan tidak mengajukan klaim/ keberatan jika terjadi sesuatu atas diri pasien tersebut.

Sekotong,
Yang membuat pernyataan

( )