LAPORAN REGISTER IMUNISASI BAYI WILAYAH PUSKESMAS LAMPASEH KOTA BANDA ACEH

NAMA UNIT PELAYANAN :

LAPORAN BULAN :
KEC/DESA : Kuta Raja ( Merduati, Keudah, Peulanggahan, Lampaseh Kota, Gp. Jawa, Gp. Pande )
JENIS IMUNISASI ( Umur diberikan )
NAMA ORTU
KELAMIN POLIO DPT-HB-Hib PCV MR PCV DPT-HB-Hib MR
NO NAMA BAYI TGL LAHIR NO HP ALAMAT ( Jln, No, & Desa) HB-0 BCG IPV
1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 3 4 2
Ayah & Ibu
L P 0-7 hari 1 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 2 bln 3 bln 4 bln 4 bln 2 bln 3 bln 9 bln 12 bln 18 bln 18 bln

2
3

5
6

8
9

10

11

12

13

LAPORAN REGISTER IMUNISASI BAYI WILAYAH PUSKESMAS BANDA RAYA KOTA BANDA ACEH

NAMA UNIT PELAYANAN :

LAPORAN BULAN :
KEC/DESA : Banda Raya ( G. Komplek, G. Iniem, G. K Jatho, Lamlagang, Lampuot, Lam Ara, Lhong Cut, Mibo, Lhong Raya, Penyerat)
JENIS IMUNISASI ( Umur diberikan )
NAMA ORTU
KELAMIN ALAMAT POLIO DPT-HB-Hib PCV MR PCV DPT-HB-Hib MR
NO NAMA BAYI TGL LAHIR NO HP HB-0 BCG IPV
1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 3 4 2
Ayah & Ibu ( Jln, No, & Desa)
L P 0-7 hari 1 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 2 bln 3 bln 4 bln 4 bln 2 bln 3 bln 9 bln 12 bln 18 bln 18 bln

1
2

3
4

6
7

9
10

11

12
13
 LAPORAN REGISTER IMUNISASI BAYI WILAYAH PUSKESMAS ULEE KARENG KOTA BANDA ACEH
NAMA UNIT PELAYANAN :
LAPORAN BULAN :
KEC/DESA : Ulee Kareng ( IMUK, Lambhuk, Lam Glumpang, Doy, Ceurih, Ilie, Pango Deah, Pango Raya, Lamteh )
JENIS IMUNISASI ( Umur diberikan )
NAMA ORTU
KELAMIN POLIO DPT-HB-Hib PCV MR PCV DPT-HB-Hib MR
NO NAMA BAYI TGL LAHIR NO HP ALAMAT ( Jln, No, & Desa) HB-0 BCG IPV
1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 3 4 2
Ayah & Ibu
L P 0-7 hari 1 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 2 bln 3 bln 4 bln 4 bln 2 bln 3 bln 9 bln 12 bln 18 bln 18 bln

1
2

4
5

7
8

10

11

12
13

LAPORAN REGISTER IMUNISASI BAYI LUAR WILAYAH KOTA BANDA ACEH

NAMA UNIT PELAYANAN :
LAPORAN BULAN :
KEC/DESA : Wilayah Aceh Besar / luar Banda Aceh
JENIS IMUNISASI ( Umur diberikan )
NAMA ORTU
KELAMIN POLIO DPT-HB-Hib PCV MR PCV DPT-HB-Hib MR
NO NAMA BAYI TGL LAHIR NO HP ALAMAT ( Jln, No, & Desa) HB-0 BCG IPV
1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 3 4 2
Ayah & Ibu
L P 0-7 hari 1 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 2 bln 3 bln 4 bln 4 bln 2 bln 3 bln 9 bln 12 bln 18 bln 18 bln

2
3

7
8

10

11

12

13
 LAPORAN REGISTER IMUNISASI BAYI WILAYAH PUSKESMAS BATOH KOTA BANDA ACEH
NAMA UNIT PELAYANAN :
LAPORAN BULAN :
KEC/DESA : Lueng Bata ( Lampaloh, Batoh, Sukadamai, lamseupeung, Panteriek, Lueng Bata, Blang Cut, Cot Mesjid, Lamdom )
JENIS IMUNISASI ( Umur diberikan )
NAMA ORTU
KELAMIN ALAMAT POLIO DPT-HB-Hib PCV MR PCV DPT-HB-Hib MR
NO NAMA BAYI TGL LAHIR NO HP HB-0 BCG IPV
1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 3 4 2
Ayah & Ibu ( Jln, No, & Desa)
L P 0-7 hari 1 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 2 bln 3 bln 4 bln 4 bln 2 bln 3 bln 9 bln 12 bln 18 bln 18 bln

1
2

4
5

7
8

10

11

12
13

LAPORAN REGISTER IMUNISASI BAYI WILAYAH PUSKESMAS BAITURRAHMAN KOTA BANDA ACEH
NAMA UNIT PELAYANAN :
LAPORAN BULAN :
KEC/DESA : Baiturrahman ( Sukaramai/blower, Setui, Neusu Aceh, Neusu Jaya, Kp. Baru, Peuniti, A. Munjeng, A. jawo, A.D. Tanoh, A. Pahlawan )
JENIS IMUNISASI ( Umur diberikan )
NAMA ORTU
KELAMIN ALAMAT POLIO DPT-HB-Hib PCV MR PCV DPT-HB-Hib MR
NO NAMA BAYI TGL LAHIR NO HP HB-0 BCG IPV
1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 3 4 2
Ayah & Ibu ( Jln, No, & Desa)
L P 0-7 hari 1 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 2 bln 3 bln 4 bln 4 bln 2 bln 3 bln 9 bln 12 bln 18 bln 18 bln

2
3

7
8

10

11

12

13
 LAPORAN REGISTER IMUNISASI BAYI WILAYAH PUSKESMAS LAMPOH DAYA KOTA BANDA ACEH
NAMA UNIT PELAYANAN :
LAPORAN BULAN :
KEC/DESA : Jaya baru ( Emperom, Lamteumen Timur, Lamteumen Barat, Lamjamee, P. Blangcut, Lampoh Daya, Bitai, G. Menara, Ulee Pata )
JENIS IMUNISASI ( Umur diberikan )
NAMA ORTU
KELAMIN ALAMAT POLIO DPT-HB-Hib PCV MR PCV DPT-HB-Hib MR
NO NAMA BAYI TGL LAHIR NO HP HB-0 BCG IPV
1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 3 4 2
Ayah & Ibu ( Jln, No, & Desa)
L P 0-7 hari 1 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 2 bln 3 bln 4 bln 4 bln 2 bln 3 bln 9 bln 12 bln 18 bln 18 bln

1
2

4
5

7
8

10

11

12
13

LAPORAN REGISTER IMUNISASI BAYI WILAYAH PUSKESMASMEURAXA KOTA BANDA ACEH

NAMA UNIT PELAYANAN :
LAPORAN BULAN :
KEC/DESA : Meuraxa ( Ulee Lheue, D. Glumpang, D. Baro, A. D. Teungoh, Lampaseh Aceh, Lambung, Blang Oi, P. Jurong, P. Ujong, Gp. Baro, Surien, Lamjabat, Cot Lamkueh, Gp. Pie, Gp. Blang, Asoe Nanggroe )
JENIS IMUNISASI ( Umur diberikan )
NAMA ORTU
KELAMIN ALAMAT POLIO DPT-HB-Hib PCV MR PCV DPT-HB-Hib MR
NO NAMA BAYI TGL LAHIR NO HP HB-0 BCG IPV
1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 3 4 2
Ayah & Ibu ( Jln, No, & Desa)
L P 0-7 hari 1 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 2 bln 3 bln 4 bln 4 bln 2 bln 3 bln 9 bln 12 bln 18 bln 18 bln

2
3

7
8

10

11

12

13
 LAPORAN REGISTER IMUNISASI BAYI WILAYAH PUSKESMAS JEULINGKE KOTA BANDA ACEH
NAMA UNIT PELAYANAN :
LAPORAN BULAN :
KEC/DESA : Syiah Kuala ( Jeulingke, Alue Naga, Prada, Pineung,Tibang )
JENIS IMUNISASI ( Umur diberikan )
NAMA ORTU
KELAMIN POLIO DPT-HB-Hib PCV MR PCV DPT-HB-Hib MR
NO NAMA BAYI TGL LAHIR NO HP ALAMAT ( Jln, No, & Desa) HB-0 BCG IPV
1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 3 4 2
Ayah & Ibu
L P 0-7 hari 1 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 2 bln 3 bln 4 bln 4 bln 2 bln 3 bln 9 bln 12 bln 18 bln 18 bln

1
2

4
5

7
8

10

11

12
13

LAPORAN REGISTER IMUNISASI BAYI WILAYAH PUSKESMAS KOPELMA KOTA BANDA ACEH
NAMA UNIT PELAYANAN :
LAPORAN BULAN :
KEC/DESA : Syiah Kuala ( Kopelma, Rukoh, Lamgugob, IMKA, deah Raya )
JENIS IMUNISASI ( Umur diberikan )
NAMA ORTU
KELAMIN POLIO DPT-HB-Hib PCV MR PCV DPT-HB-Hib MR
NO NAMA BAYI TGL LAHIR NO HP ALAMAT ( Jln, No, & Desa) HB-0 BCG IPV
1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 3 4 2
Ayah & Ibu
L P 0-7 hari 1 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 2 bln 3 bln 4 bln 4 bln 2 bln 3 bln 9 bln 12 bln 18 bln 18 bln

2
3

7
8

10

11

12

13
 LAPORAN REGISTER IMUNISASI BAYI WILAYAH PUSKESMAS LAMPULO KOTA BANDA ACEH
NAMA UNIT PELAYANAN :
LAPORAN BULAN :
KEC/DESA : Kuta Alam ( Bandar Baru/Lamprit, Kota Baru/Lampineung, Lampulo, Lamdingin, Lambaro Skep )
JENIS IMUNISASI ( Umur diberikan )
NAMA ORTU
KELAMIN POLIO DPT-HB-Hib PCV MR PCV DPT-HB-Hib MR
NO NAMA BAYI TGL LAHIR NO HP ALAMAT ( Jln, No, & Desa) HB-0 BCG IPV
1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 3 4 2
Ayah & Ibu
L P 0-7 hari 1 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 2 bln 3 bln 4 bln 4 bln 2 bln 3 bln 9 bln 12 bln 18 bln 18 bln

1
2

4
5

7
8

10

11

12
13

LAPORAN REGISTER IMUNISASI BAYI WILAYAH PUSKESMAS KUTA ALAM KOTA BANDA ACEH
NAMA UNIT PELAYANAN :
LAPORAN BULAN :
KEC/DESA : Kuta Alam ( Laksana, Mulia, Keuramat, Peunayong, Kuta Alam, Beurawe )
JENIS IMUNISASI ( Umur diberikan )
NAMA ORTU
KELAMIN POLIO DPT-HB-Hib PCV MR PCV DPT-HB-Hib MR
NO NAMA BAYI TGL LAHIR NO HP ALAMAT ( Jln, No, & Desa) HB-0 BCG IPV
1 2 3 4 1 2 3 1 2 1 3 4 2
Ayah & Ibu
L P 0-7 hari 1 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 2 bln 3 bln 4 bln 4 bln 2 bln 3 bln 9 bln 12 bln 18 bln 18 bln

2
3

7
8

10

11

12

13