To be printed on PT.

Raisindo Jasatama Mandiri’s letterhead

Jakarta, __ 2017
Ref. No.: __

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Pajak
di Jl. Hayam Wuruk No.7, Gambir,
Jakarta Pusat, Jakarta 10120

Hal: PermohonanSurat Keterangan Bebas Perkara

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini, selaku ___ dari PT. RAISINDO JASATAMA
MANDIRI (“Perusahaan”), beralamat di Komplek Ruko Wira Mustika Block C No. 07,
Kelurahan Sungai Jodoh, Kecamatan Batu Ampar, Kota Batam, Provinsi Kepulauan
Riau, mohon kepada Pengadilan Pajak untuk memberikan Surat Keterangan bahwa
Perusahaan tidak terlibat dalam perkara pajak dari tahun 2014 sampai dengan saat ini
untuk keperluan uji tuntas hukum (legal due diligence) terkait dengan rencana kerja
sama investasi Perusahaan kami.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT. RAISINDO JASATAMA MANDIRI

[Signed on Rp. 6,000 stamp duty

& company stamp]

___
___