LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

PADA Tn.R DENGAN TINDAKAN OPERASI EKSISI LUAS, REKONSTRUKSI FLAP
DIAGNOSA SOFT TISSUE TUMOR GLUTEA DEXTRA DENGAN
TEKNIK REGIONAL ANESTESI DIRSUD KARDINAH TEGAL
DIRUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL

Disusun oleh :
Nama : Muhammad Zulhaq Nurul Aqsha Soamole
NIM : 200106106
Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ……………………………………… ) (……………………………………… )

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2022
 FORMAT PENGKAJIAN
Nama : Muhammad Zulhaq Nurul Aqsha Soamole
NIM : 200106106
Tempat Praktik/Ruang : IBS / OK CITO

I. BIODATA PASIEN
A. Identitas Klien
Nama / Inisial : Tn. R
TTL / Umur : 09 September 1981 / 40 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Wiraswasta
Alamat : Cimunding, Banjarharjo
Masuk RS : Rabu, 22 Juni 2022
Tanggal Pengkajian : Kamis, 23 Juni 2022
Diagnosa Medis : Soft Tissue Tumor Glutea
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tarjono
Usia : 59 Tahun
Pendidikan : SD ( Sekolah Dasar )
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan benjolan dibagian pantat kanan. Selama 8 tahun benjolan semakin
membesar.
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh dikarenakan benjolan yang semakin membesar.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita : Tidak Ada
Apakah pernah dirawat dirumah sakit? : Tidak
Jika Ya, kapan dirawat dirumah sakit? :-
2. Riwayat pembedahan : Tidak ada
Jika Ya, Jenis pembedahan : Tidak ada
 Kapan? :-

3. Riwayat pembiusan : Tidak

Jika Ya, Jenis pembiusan :-
Kapan? :-
4. Riwayat alergi : Tidak ada
5. Riwayat kecelakaan yang dialami : Tidak pernah
6. Riwayat keracunan : Tidak pernah
C. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama : Tidak ada
Penyakit yang diturunkan : Tidak ada
Penyakit yang diturunkan ( jika ada ) : Tidak ada
 Penyakit Jantung  Alergi  Asma  Hemofilia
 Hipertensi  DM  Kanker  Lain-Lain :
Genogram : ( 3 Generasi )
Misal :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : Sedang
B. Tingkat kesadaran : Compos mentis
C. Pengukuran GCS :E:(4) , M : ( 6 ), V:(5)
D. Antropometri
BB : 60 Kg
TB : 160 cm
E. Pengkajian tanda vital :
Tekanan darah : 117/75 mmHg
Suhu : 36,4 C
Nadi : 77 kali/menit
Respirasi : 19 kali/menit

F. Struktur fisik
1. Kepala
Bentuk : Normal
Warna rambut : Hitam
Distribusi rambut : Merata
Tekstur rambut : Halus
Kebersihan kulit kepala : Bersih
2. Mata
Kesimetrisan : Simetris
Ketajaman penglihatan : Normal
Pergerakan bola mata : Normal
Reflek kornea :+
Reflek pupil :+
Bentuk pupil : Isokor
Sklera : Ikterik
Konjungtiva : Anemis
3. Hidung
Bentuk : Simetris
Patensi nasal : Kanan + Kiri +
Rabas/sekret nasal : Tidak ada
Cuping hidung : Tidak ada
Reflek bersin : Tidak ada.
4. Mulut
Mukosa bibir : Lembab
Warna bibir : Merah
Bentuk bibir : Normal
Karies gigi : Tidak ada
Pergerakan lidah : Normal
Kebersihan lidah : Bersih
Tes pengecapan : Normal
Kondisi gusi : Merah
Reflek menelan : Kuat
Mulut berbau : Tidak
Mallampati score : I ( Satu )
Pemeriksaan tonsil : T1
5. Telinga
Posisi telinga : Simetris
Kebersihan lubang telinga : Bersih
Rabas/sekret telinga : Tidak ada
Fungsi pendengaran : Normal
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
Peningkatan tekanan vena jugularis : Tidak ada
Pergerakan leher : Normal
Massa/ lesi : Tidak ada
Letak trakhea : Ditengah
Kaku kuduk : Positif
Kernig sign : Positif
Refleks brudzinski : Positif
7. Toraks, jantung dan paru
a. Inspeksi
1) Paru
Bentuk dada : Normal
Pengembangan dada : Simetris
Retraksi intercostal : Tidak ada
Pola napas : Regular
Massa/ lesi : Tidak ada
 2) Jantung
Pembesaran jantung : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Ictus cordis : Terlihat
b. Perkusi
Perkusi paru : Normal
Perkusi jantung : Normal
c. Palpasi
Palpasi paru : Normal
Palpasi jantung : Normal
d. Auskultasi
1) Paru :
Suara napas : Vesikuler

Suara napas tambahan : Tidak ada

Lokasi :-
2) Jantung :
Bunyi jantung : S1 : Normal S2 : Normal
Irama jantung : Regular
8. Payudara dan aksila
Posisi payudara : Simetris
Pembesaran payudara : Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe di aksila : Tidak ada
9. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : Datar
Massa/lesi : Tidak ada
b. Bising usus : Normal, 5 kali permenit / abnormal, 30 kali permenit
c. Perkusi abdomen : Normal
d. Palpasi abdomen : Normal
Pembesaran hepar : Tidak ada
Pembesaran lien/limpa : Tidak ada
Ginjal : Tidak teraba
Nyeri tekan : Tidak ada
10. Genitalia dan anus
a. Genitalia pria
 Kebersihan : Bersih
Edema : Tidak ada
Rabas/sekret : Tidak ada
Testis : Teraba
Lubang uretra : Normal
Lubang anus : Tidak ada ( Tertutup karena tumor )
b. Genitalia wanita
Kebersihan :-
Edema :-
Rabas/sekret :-
Labia mayora dan minora :-
Lubang anus :-
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas:
Pergerakan tangan kanan/kiri : Normal / Normal
Kekuatan otot tangan kanan/kiri : Normal / Normal
Koordinasi gerak : Normal
Refleks bisep tangan kanan/kiri : Normal / Normal
Refleks trisep tangan kanan/kiri : Normal / Normal
Capilarry refill time : Normal
b. Ekstremitas bawah:
Gaya berjalan : Abnormal, Dikarenakan ada benjolan
Kekuatan otot kaki kanan/kiri : Negatif / Positif
Refleks babinsky kaki kanan/kiri : Normal / Normal
Edema : Tidak ada
Capilary refill time : Normal
Refleks Lasegue : Negatif
12. Kulit
Warna : Normal
Tekstur : Halus
Turgor kulit : Kurang dari 2 detik
V. PENGKAJIAN SARAF KRANIAL
Tidak ada
VI. TEST DIAGNOSTIK
A. Hasil laboratorium (disertai dengan nilai normal dan satuan nilai)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Waktu pembekuan (CT) 5.30 Menit 2-6

Waktu pendarahan (BT) 2.30 menit 1-3

B. Hasil Rontgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, EKG dll

VII. TERAPI SAAT INI
 Injeksi ceftriaxson 2x1tpm
 Injeksi ketorolak 3x1 amp
 Infus Ringer Laktat 15 tpm
 Infus Nacl 20 tpm

VIII. KLARIFIKASI STATUS ASA

 ASA 1 : -
 ASA 2 : Penyakit sistemik sedang
 ASA 3 : -
 ASA 4 : -
 ASA 5 : -
 ASA 6 : -

Kamis, 23 juni 2022

Pengkaji

( M.Z.N Aqsha Soamole )

ANESTESI UMUM

Induksi :-

Tenik :-

Pengaturan nafas :-

Ventilator : VT : - ml RR : - kali/menit I:E rasio : -

PEEP : - PIP : - FiO2 :-%

Teknik khusus : -

BLOKADE REGIONAL

Teknik : Spinal Anestesi

Lokasi tusukan : L3-L4 ( Lumbal 3 – Lumbal 4 )

Obat : Bupivacaine , konsentrasi : 3 % jumlah : 15 Mg

Vasokonstriktor :-

Waktu : Suntikan,jam : 12.45

Analgesi, jam : 12.55

Operasi, jam : 13.00

Tindakan anestesi tambahan : Tidak ada

KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak pasien : Lateral Decubitus

Airway : Kanul Nasal

Ukuran :-

Lama anestesi : 1 jam

Lama operasi : 1 jam

CAIRAN

Intake cairan :Kristaloid RL ( Ringer Laktat ) : 500 ml

Koloid : Tidak ada

Darah : Tidak ada

 Komponen darah : Tidak ada

Total keluaran Ciaran : Pendarahan (EBL) : Tidak ada

Diuresis : Tidak ada

Cairan lain : Tidak ada

SECTIO CAESAREA

Keadaan bayi :-

Jenis kelamin :-

APGAR score :-
Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

Pre Anestesi
Data Subjektif :
 Pasien mengatakan benjolan dibagian bokong. (selama 8tahun dan semakin
membesar)
 Dan terasa nyeri bila disentuh

Data Objektif :
 Ekspresi wajah pasien menahan nyeri. Agens Cedera
1 Biologis Nyeri akut
 Pasien tampak berkeringat
( STT Glutea )
 Vital Sign :
Tekanan darah : 125/88 mmHg
Nadi : 103 x/mnt
RR : 21 x/mnt
Suhu : 36 C

Data Subjektif :
 Pasien mengatakan prosedur operasi agar penyakitnya tersebut tidak muncul lagi.

Data Objektif :
 Pasien agak tegang.
 Pasien berkeringat.
 Vital sign :
2 Tekanan darah : 125/88 mmHg Prosedur operasi Anxiety
Nadi : 103 x/menit
Respirasi Rate : 21 x/mnt
Suhu : 36C

No Symptom Etiologi Problem

Intra Anestesi
Data Subjektif :
 Pasien mengatakan setelah disuntikkan obat anestesi kaki pasien kesemutan dan
semakin lama terasa berat.
Data Objektif :
 Pasien tampak cemas.
1 Anxiety
 Vital sign :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 110 x/mnt
Respirasi Rate : 22 x/mnt
Suhu : 35C
Data Subjektif :
Efek obat anestesi
 Pasien merasa badannya lemas dan mengantuk

Data Objektifnya :
 Penyuntikan obat spinal anestesi menggunakan Bupivacaine 0.5% Dosis 3cc dengan
volume 15 mg
2 Penurunan curah jantung
 Pasien terpasang Nasal Kanul dengan volume 3 lpm
 Pada monitor tampak nilai tanda-tanda vital sebebagai berikut :
Tekanan darah : 119/78 mmHg
Nadi : 96 x/mnt
Respirasi Rate : 20 x/mnt
SPO2 : 100 %
Data Subjektif :
 Pasien mengatakan badannya terasa dingin

Data Objektif :
 Pasien mengigil dengan suhu 31C Terpapar suhu
3 Hipothermia
 Tanda-tanda vital : ruangan
Tekanan darah : 115/77 mmHg
Nadi : 87 x/mnt
Respirasi Rate : 20 x/mnt
SPO2 : 99 %
No Symptom Etiologi Problem
Pasca Anestesi

Data Subjektif :
 Pasien mengatakan kedinginan

Data Objektif :
 Pasien menjalani operasi acral pasien terasa dingin Terpapar suhu
1 Hipothermia
 Tanda-tanda Vital : ruangan
Tekanan darah : 110/75 mmHg
Nadi : 82 x/mnt
Respirasi Rate : 20 x/mnt
SPO2 : 99 %

Data Subjektif : -

Data Objektif :
 Bekas luka setelah pembedahan eksisi luas.
Komplikasi Resiko infeksi area
2  Tanda-tanda vital : pembedahan pembedahan
Tekanan darah : 110/75 mmHg
Nadi : 82 x/mnt
Respirasi Rate : 20 x/mnt
SPO2 99 %
Problem ( Masalah Kepenataan Anestesi )
A. Pre Anestesi
Nyeri akut
Alasan pioritas :
Penyebab paling umum dari nyeri akut adalah kerusakan jaringan tubuh. Terdapat tiga
macam rangsangan pemicu kerusakan jaringan, yakni fisik, biologi, dan kimia. Nyeri akut
juga mungkin terkait dengan penyebab psikologis atau kondisi medis yang sedang dialami
pasien.

B. Intra Anestesi
Anxiety
Alasan pioritas :
Anxiety (cemas) merupakan salah satu masalah kesehatan anestesi yang sering muncul
pada pasien sebelum pembedahan dan pembiusan yang berpotensi muncul karena pasien
belum pernah dioperasi dan kurangnya pengetahuan dalam menjalani prosedur anestesi dan
pembedahan.

Penurunan curah jantung

Alasan pioritas :
Kondisi penurunan curah jantung yang diakibatkan oleh anestesi spinal adalah hipotensi
dan pembedahan dapat berpotensi terjadi pendarahan sehingga syok hipovelemik, apabila
tidak segera diatas maka akan menyebabkan gangguan hemodinamik.

C. Pasca Anestesi
Hipothermia
Alasan pioritas :
Pasien dengan kondisi hipothermia ketika tidak diatasi dapat berkelanjutan sehingga
tidak terjadi shivering. Kondisi demikian akan menyebabkan pasien tidak nyaman dan dapat
menyebabkan timbulnya nyeri pada luka post operasi.

Resiko infeksi area pembedahan

Alsana pioritas :
Infeksi pada pembedahan atau Surgical Site Infection (SSI) adalah infeksi yang terjadi
setelah operasi di bagian tubuh tempat sebuah operasi dilakukan. SSI dapat terjadi 1-3% pada
semua tindakan pembedahan dimana kadang-kadang dapat berupa infeksi superfisial yang
hanya mengenai kulit tetapi dapat juga menjadi lebih serius dan melibatkan jaringan di bawah
kulit, organ atau bahan-bahan implant. Kondisi ini pun diperberat dengan munculnya
mikorba-mikroba yang resistensi terhadap antibiotic yang menyebebkan penanganan pasien
menjadi lebih sulit.
 Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
I. Pra Anestesi
Nama : Tn.R No. CM : 1025569
Umur : 40 tahun Dx : Soft Tissue Tumor Glutea
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS

No Problem Rencana Intervensi Nama &

(Masalah) Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
1. Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tingkat nyeri a. Mengkaji tingkat nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
keperawatan selama 1x15 komprehensif yang meliputi b. Jelaskan pada pasien terkait mulai berkurang
menit nyeri pasien berkurang lokasi, karakteristik, nyeri yang dirasakan
O: KU sedang kesadaran CM
dengan kriteria hasil : onset/durasi, frekwensi dan c. Monitor setatus sedasi dan
kualitas, intensitas serta apa pernafasan sebelum Pasien tampak lebih tenang,
a. Nyeri pasien berkurang
yang mengurangi nyeri dan memberikan opioid dan Tekanan darah :125/88 mmHg
b. Tanda-tanda vital dalam
faktor yang memicu. interval teratur saat opioid
Nyeri Akut batas normal Nadi : 103 x/mnt Zul
b. Identifikasi intensitas nyeri diberikan
c. Monitor nyeri RR : 21 x/mnt

Suhu : 36 C

A: nyeri teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

2. Anxiety Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tingkat kecemasan a. mengkaji tingkat kecemasan S : Pasien mengatakan cemas Zul
keperawatan selama 1x15 b. Jelaskan prosedur tindakan b. menjelaskan tindakan jenis berkurang dan sudah paham akan
menit cemas pasien jenis tindakan anestesi yang tindakan anestesi yang akan prosedur operasi
berkurang/hilang dengan akan dilakukan dilakukan kepada orang tua O: KU sedang kesadaran CM
kriteria: c. Dampingi pasien dalam pasien
Pasien tampak lebih tenang,
mengurangi rasa cemas. c. mendampingi pasien dapat
a. Pasien tampak tenang dan pasien kooperatif.
mengurangi rasa cemas
kooperatif
Tekanan darah : 125/88 mmHg
b. Tanda-tanda vital dalam
batas normal Nadi : 103 x/menit

Respirasi Rate : 21 x/mnt

A: Cemas teratasi

P: Lanjutkan intervensi
pendampingan pasien di meja
operasi, pindahkan pasien dari
ruang penerimaan ke meja
operasi.
ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE – ASSESMEN
Tanggal : 23 Juni 2022
Kesadaran : Composmentis GCS: E:4 V:5 M:6 Pemasangan IV line : 1 buah
TD : 125/88 mmHg Nadi : 103 x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : Siap/baik
RR : 21 x/mnt Suhu : 36 C
0
Kesiapan Sumber gas medik : Siap/baik
Saturasi O2 : 99% Kesiapan volatile agent : Siap/baik
Gambaran EKG : Terlampir Kesiapan obat anestesi parenteral : Siap/baik
Kesiapan obat emergensi : Siap/baik
Penyakit yang diderita : Tidak ada
Penggunaan obat sebelumnya : Tidak ada
Gigi palsu : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Kontak lensa : Tidak ada.
Asesoris : Tidak ada
BB : 60 kg
CATATAN LAINNYA : makan minum terakhir/puasa pukul 12.00 WIB
II. Intra Anestesi
Nama : Tn. R No.RM : 1025569
Umur : 40 tahun Diagnosa : Soft Tissue Tumor Glutea
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS

Problem Rencana Intervensi Nama

No Implementasi Evaluasi
( masalah ) Tujuan Intervensi Paraf
1 Penurunan Setelah dilakukan tindakan a. Berikan cairan a. Memberaikan cairan dengan S :- Zul
curah jantung kepenataan anestesi selama perioperatife secara tepat perhitungan sebagai berikut :
O:
anestesi, masalah gangguan b. Lakukan kolaborasi  Cairan maintenance
haemodinamik teratasi dengan medis untuk (M) : 2cc/KgBB/jam a. Pasien tampak
dengan kriteria hasil : pemberian injeksi 2X60X1 = 120cc sadar dan
Tanda-tanda vital dalam batas vasopressor jika terjadi  Pengganti puasa (PP) : diberikan
normal : hipotensi M X lama puasa 130X2 ephedrin secara
TD : 110/60-130/80 mmHg c. Monitor vital signs = 260cc bolus.
MAP : 70-100 tekanan darah  Stress operasi (SO) : 6 b. Tanda-Tanda
N : 70-90 x/mnt X KgBB 6X60 = 360cc Vital :
CR : < 2detik  Kebutuhan cairan I :
RR : 12-20X/mnt 1/2 PP+SO+M = 1/2 X Tekanan darah :
SpO2 : 95-99% 740 = 370 cc 119/78 mmHg
b. Melakukan kolaborasi dengan Nadi : 96 x/mnt
DPJP Anestesi untuk
Respirasi Rate :
memberikan injeksi ephedrine
20 x/mnt
10mg.
SPO2 : 100 %
Memonitor vital sign tekanan
A: masalah teratasi
darah setiap 3 menit
P: pertahankan
intervensi
 Problem Rencana Intervensi Nama
No Implementasi Evaluasi
( masalah ) Tujuan Intervensi Paraf
Setelah dilakukan tindakan a. Monitor suhu pasien. a. Memonitor suhu pasien. S : pasien
kepenataan anestesi selama b. Identifikasi penyebab b. Mengidentifikasi mengatakan badannya
intraoperative diharapkan c. Hipotermia penyebab Hipotermia masih terasa dingin
masaah hipothermia teratasi d. Atur suhu ruangan c. Mengatur suhu ruangan O:
dengan kriteria hasil : e. Tutup bagian tubuh d. Menutup bagian tubuh Suhu tubuh pasien :
Tanda-tanda vital dalam batas yang terbuka yang terbuka 24C, suhu ruangan
normal : 31C, badan pasien
2 Hipothermia Zul
Badan pasien teraba hangat, teraba dingin
suhu tubuh dalam batas A : masalah belum
normal 34-37’C teratasi
P : pertahankan
intervensi masalah
kesehatan anesthesia
hipothermia.
III. Pasca Anestesi
Nama : Tn. R No.RM : 1025569
Umur : 40 tahun Diagnosa : Soft Tissue Tumor glutea
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS
Problem Rencana intervensi
Nama
No (masalah Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi & paraf
)
Setelah dilakukan tindakan kepenataan a. Monitor suhu pasien.\ a. Memonitor suhu pasien.
S : pasien mengatakan
anestesi diharapkan masalah hipotermi b. Identifikasi penyebab b. Mengidentifikasi penyebab
badannya sudah tidak
dapat teratasi dengan kriteria hasil : Hipotermia Hipotermia terlalu dingin
a. Pasien tidak menggigil c. Kolaborasi dengan c. Mengatur suhu ruangan dan
b. Akral hangat DPJP Anestesi memasang selimut O : S : 34°C, akral hangat
dan tidak tampak
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal d. Atur suhu ruangan dan tambahan
menggigil.
memasang selimut d. Menutup bagian tubuh
tambahan pasien yang terbuka - Pasien istirahat
e. Tutup bagian tubuh e. Berkolaborasi dengan DPJP dengan selimut tebal.
yang terbuka Anestesi. - Vital sign :
1 Hipotermia Tekanan darah : Zul
110/75 mmHg
Nadi : 82 x/mnt
Respirasi Rate : 20
x/mnt
SPO2 : 99 %
CRT <2 detik
A: masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
selama diruang pemulihan
 Problem Rencana intervensi Nama
No Implementasi Evaluasi
(masalah) Tujuan Intervensi & paraf
Setelah dilakukan tindakan a. Monitor tanda dan gejala a. Monitor tanda dan gejala S:-
kepenataan anestesi masalah infeksi infeksi O:
resiko infeksi area b. Mendapatkan informasi b. Mendapatkan informasi Pasien tampak
pembedahan dapat teratasi tentang nyeri tentang nyeri memahami faktor
dengan kriteria hasil : c. Mendapatkan c. Mendapatkan penanganan penyebab infeksi
Bersihkan dengan baik penanganan untuk untuk diagnosis infeksi TTV :
setelah digunakan untuk diagnosis infeksi d. Kolaborsi dengan DPJP Tekanan darah :
Resiko infeksi setiap pasien d. Kolaborsi dengan DPJP bedah. 110/75 mmHg
2 Zul
area pembedahan TTV dalam batas normal : bedah. Nadi : 82 x/mnt
Tekanan darah : 110/75 Respirasi Rate : 20
mmHg x/mnt
Nadi : 82 x/mnt SPO2 99 %
Respirasi Rate : 20 x/mnt A: masalah teratasi
SPO2 99 % P: Pertahankan
intervensi selama
diruang inap
Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap
Nama : Tn. R No.RM : 1025569
Umur : 40 tahun Diagnosa : Soft Tissue Tumor Glutea
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS

- Pasien Tn,R umur 40 tahun post STT glutea dextra

S - Bromage score 2
(Situation)
- Tekanan darah : 110/75 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Respirasi Rate : 20 x/mnt,
SPO2 99 %
- Pasien Tn,R pasca STT glutea dextra dengan anestesi spinal
- Tekanan darah awal 117/75 mmHg
- Selama intra anestesi pasien mengalami hipotensi dan kolaborasi dengan
DPJP pemberian ephedrine
B
- Pasien tidak mengalami perdarahan
(Background)
- Di ruang pemulihan tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak mual
muntah dan tidak pusing
- Analgetik ketorolac 90 mg (drip infus) sudah masuk saat operasi hampir
selesai.
Menuru saya, masalah tersebut sudah diatasi dengan baik sehingga hemodinamik
A dan fisiologis pasca anestesi pasien sudah stabil. Akan tetapi masih ada potensial
(Assestment/ komplikasi nyeri akut pasca prosedur bedah eksisi.
Analisa)

a. Awasi tanda-tanda vital klien setiap 15 menit selama 24 jam

R b. Boleh minum setelah sadar penuh, tidak mual/muntah dan pusing
(Recommendat c. Boleh mobilisasi setelah dicoba mika-miki kemudian duduk dan berdiri
ion) tidak pusing secara bertahap.

Nama dan paraf yang meyerahkan pasien

Paraf
Nama : Muhammad Zulhaq Nurul Aqsha Soamole

Nama dan paraf yang menerima pasien

Paraf
Nama :
 INTRA ANESTESI
Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus
1.
2.
CVC :
Posisi
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ I.V:
Induksi N2O / O2 / Air
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des %
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas
R N TD
Face mask No Oro/Nasopharing R
ETT No Jenis Fiksasi cm 28 220
LMA No Jenis 20 200
Trakhesotomi 16 180
Bronkoskopi fiberoptik N 12 160
Glidescope  Sis 8 18 140
Lain-lain 0
Intubasi  Dis 16 120
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka□ Ki 0
+ RR 14 100
□ Trakheostomi 0
□ Sulit ventilasi : 12 80
□ Sulit intubasi : 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ 10 60
0
Pack Ventilasi 80 40
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP 60 20
□ Konversi : 0

Tindakan Anestesi
Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
Teknik Regional/Blok Perifer Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
Jenis : SpO2 %
Lokasi : PE CO2 mm
Jenis Jarum / No : Hg FiO2
Kateter : □ Ya □ Lain-lain :
Cairan infus ml
Tidak Fiksasi cm
Obat-obat: Darah ml
Komplikasi : Urin ml
Perdarahan ml
Hasil : □ Total Blok □Partial
□ Gagal Lama pembiusan : jam
menit Lama pembedahan :
jam menit
Masalah Intra Anesstesi:
 PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim : Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: mmHg□Nadi:x/menit □RR: x/menit □Temperatur : 0
C Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur
dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif : Instruksi Khusus :

S S S
SKALA
Frekuensi

Frekuensi

Tekanan

C C C
napas

darah

NYERI ALDRETTE STEWARD BROMAGE SCORE

nadi

(Lingkar) O O O
SCORE
R SCORE R R
E E E
28 220 Gerakan penuh dari
0 Pergerakan
20 200 Saturasi O2 tungkai
1
26 180 2
3
12 160 4 Tak mampu
Pernafasan
8 180 140 5 Pernapasan ekstensi tungkai
6
160 120 7
8
140 100 Tak mampu fleksi
9 Kesadaran
120 80 10 Sirkulasi lutut

100 60
80 40 Tak mampu fleksi
Aktifitas
60 20 motorik pergelangn kaki

Kesadaran
Lama Masa Pulih :
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain: SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD: SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri : Penanganan mual/ muntah : Antibiotika
:
Obat-obatan lain :
Infus :
INSTRUKSI PASCA BEDAH:
Pengelolaan nyeri : Penanganan mual/ muntah : Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : setiap : selama :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1) 2) 3)
KEADAAN PASKA ANESTESI

Ruang pemulihan : RR ( Recovery Room )

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E/M/V : 4 / 4 / 5

Tekanan darah : 110/75 mmHg Nadi : 82 kali/menit, reguler

Respirasi : Spontan

RR : 20 kali/menit, nasal kanul 3 L/menit

SPO2 : 99 %

Jika pernafasan dengan kontrol :

Ventilator mode :-

Tidal volume : - Ml

Respirasi Rate : 20 kali/menit

I:E rasio :-

PEEP :-

PIP : - kali/menit

PS :-

FiO2 :-

SpO2 :-

Komplikasi : Tidak ada

Tindakan : Monitoring dan Maintance

KEADAAN PASCA OPERASI DI RECOVERY ROOM

Masuk jam RR : 14.00 WIB

Alat yang dipasang : Infus RL ( Ringer Laktat 500ml )

Keadaan umum : Sadar

Nadi : 82 kali/menit

Tekanan darah : 110/75 mmHg

Suhu badan : 36 C

Pernafasan : baik / sesak / terpasang tube endotrakeal / ……

Aldrete score awal : <6 / 6-8 / 9-10

MONITORING DI RR

BROMAGE SCORE
KRITERIA SCORE SAAT KELUAR
Gerak penuh dari tungkai 0
Tidak mampu ekstensi tungkai 1
Tidak mampu fleksi lutut 2 2
Tidak mampu fleksi pergelangan kaki 3
TOTAL SCORE
Score ≤ 2 pasien diperbolehkan keluar dari RR