BHABINKAMTIBMAS FORMAT B1

DESA MANSWAM

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Pada hari ini ………….. Bulan ……………… Tahun ……………….. kami yang bertandatangandibawahini :

Nama :
Alamat :
Dalam hal ini disebut sebagai pihak kesatu ( I )

Nama :
Alamat :
Dalam hal ini disebut sebagai pihak kedua( II )

Kedua Belah pihak atas kehendak bersama tanpa tekanan siapapun bertekad baik dan mengadakan
kesepakatan bersama sebagai berikut :

(diisi kesepakatan uraian kesepakatan seperti :

a. permintaan maaf dari salah satu pihak atau saling memaafkan dari kedua belah pihak ,
b.   Kesanggupan untuk ganti rugi dari salah satu pihak jika ada,
c.   Janji tidak mengulangi perbuatannya,
d.  tidak saling menuntut, dll)

Demikian surat kesepakatan bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dihadapan
parasaksi dan petugas Polmas yang turut serta menandatangani kesepakatan ini.

PIHAK PERTAMA ( I ) PIHAK KEDUA ( II)

……………………………………. …………………………………..

SAKSI – SAKSI
1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..

MENGETAHUI
BHABINKAMTIBMAS

FREDIK BATILMURIK, S.AN

BRIPKA NRP 83020426
BHABINKAMTIBMAS FORMAT B2
DESA / KELURAHAN
SAMAU

LAPORAN HASIL PEMECAHAN MASALAH

1. Nama :
Pangkat :
Bhabinkamtimas :

2. Nama :
a. Padahari/tgl/pkl :
b. Tkp :
c. Uraiansingkat
Kejadian : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

3. NamaPelapor/korban
a. Alamat :
b. Pekerjaan :
4. NamaTerlapor
a. Nama :
b. Alamat :

5. Hasilpenanganan : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Biak,Januari2015
BHABINKAMTIBMAS

HEFI STYO HARIONO

BRIGPOL NRP 84121672
Penjelasan :
Diisiberdasarkan format B-1 jikadiselesaikan
Atautanpa format B-1 jikadiserahkan
Penanganannyakepadapolsek/Res/Instansi lain.
BHABINKAMTIBMAS FORMAT B3
DESA / KELURAHAN
SAMAU
LAPORAN REKAPITULASI PEMECAHAN MASALAH
Bulan : JULI

KASUS PERKARA PENYELESAIAN

NO KET
URAIAN SINGKAT WAKTU LOKASI SELESAI DITERUSKAN
1 2 3 4 5 6 7

Biak , Juli 2015

Bhabinkamtibmas

Penjelasan : FREDIK BATILMURIK

Diisi berdasarkan himpunan format B-2 selama sebulan BRIPKA NRP 83020426
BHABINKAMTIBMAS FORMAT C
DESA / KELURAHAN
MANSWAM

LAPORAN REKAPITULASI KEGIATAN BHABINKAMTIBMAS

BULAN :JULI 2015

NO HARI/TGL/JAM TEMPAT KEGIATAN KET

1 2 3 4 5
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR BIAK NUMFOR
Jalan Diponegoro No. 03 Biak, 98112

LAPORAN INFORMASI
NO. INFO : LI / 01 / VII / 2015

SUMBER INFORMASI NAMA :

PEKERJAAN :
ALAMAT :

WAKTU DAPAT INFO HARI : , TGL : , JAM :

TEMPAT INFO DIDAPAT

CARA MENDAPATKAN INFO - TERBUKA / TERTUTUP

- DISAMPAIKAN OLEH SUMBER / DIGALI OLEH PELAPOR

BIDANG POLITIK EKONOMI SOSIAL BUDAYA KEAMANAN

URAIAN INFORMASI

PELAPOR
NAMA :
PANGKAT / NRP :
TANDA TANGAN :
 BLANKO KUNJUNGAN KEPADA PENDUDUK

KEPOLISIAN DAERAH PAPUA : Papua Blanko kunjugan ini berguna bagi anda karena ini akan dipergunakan apabila ada yang mencari lokasi rumah anda, atau pada saat darurat
POLRES : Biak Numfor misalnya terjadi kasus kriminal/kecelakaan lalulintas yang menimpa keluarga/kerabat anda dan perlu menghubungi anda. Data yang tertera
pada blangko ini tidak akan diberikan kepada pihak lain selain petugas Kepolisian tanpa alasan yang semestinya. Blangko yang sudah diisi
POLSEK : Biak Kota akan dismpan di Kepolisian.

Nama (L – P)
Suku/warga Ngr
Alamat rumah RT : RW : KELURAHA/DESA : KECAMATAN :
Kepala Keluarga
Pekerjaan
Alamat
Tempa kerja

NAMA Hubungan Keluarga Tempat & tgl lahir Tempat kerja / sekolah, dll
L-P
Anggota Keluarga L-P
dan penghuni L-P
rumah lainnya L-P
L-P
L-P
L-P
Pihak yang dihubungi dalam keadaan Nama Alamat
darurat Hubungan No. Tlp
Catatan :
Catatan Tanggal Nama TandaTangan
Yang Menerima
Pelaksanaan
Kunjungan Pelaksana

Biak, Juli 2015

BHABINKAMTIBMAS YG BERKUNJUNG

FREDIK BATILMURIK, S.AN

BRIPKA NRP 83020426
 BLANKO KUNJUNGAN KE TEMPAT USAHA / KANTOR

KEPOLISIAN DAERAH PAPUA : Papua Blanko kunjugan ini berguna bagi tempat usaha anda karena ini akan dipergunakan apabila ada yang mencari lokasi tempat usaha / kantor anda, atau
POLRES : Biak Numfor pada saat darurat misalnya terjadi kasus kriminal/kecelakaan lalulintas yang menimpa karyawan/pegawai/tempat usaha/kantor anda dan perlu
menghubungi penanggung jawab tempat usaha/kantor tsb. Data yang tertera pada blangko ini tidak akan diberikan kepada pihak lain selain petugas
POLSEK : Biak Kota Kepolisian tanpa alaan yang semestinya. Blangko yang sudah diisi akan disimpan di Kepolisian.

Nama tempat usaha kantor Jenis usaha/bidang Jam kerja/operasional

Nama Lengkap No. Tlp
Nama (L-P) Tempat & Tanggal Lahir
Penanggun Jawab usaha/Kantor
Alamat (L-P) No. HP
Nama Tempat & Tanggal Lahir
Penanggung Jawab Keamanan
Alamat No. HP
Cara untuk menghubungi dalam
keadaan darurat
JumlahKaryawan/pegawai dll Jumlah Orang *termasuk WNA Orang Asrma
Data KAryawan /Pegawai Nama Tempat&TanggalLahir Jabatan/Bagian No. Telp/HP
(L-P)
* untuk tempat usaha/kantor yang (L-P)
berskala besar cukup diisi data (L-P)
manager/kepala bagian (L-P)
(L-P)
(L-P)
Catatan
Catatan Tanggal Nama TandaTangan
Pelaksanaan Yang
menerima
Kunjungan Pelaksana

Biak, Juli 2015

BHABINKAMTIBMAS YG BERKUNJUNG

FREDIK BATILMURIK, S.AN

BRIPKA NRP 83020426
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR BIAK NUMFOR
JalanDiponegoro No. 03 Biak, 98112

LAPORAN HARIAN
KEGIATAN BHABINKAMTIBMAS

BHABINKAMTIBMAS DESA / KELURAHAN :SAMAU

WILAYAH HUKUM POLSEK : BIAK KOTA
HARI TANGGAL :
JAM :

NO NAMA BHABINKAMTIBMAS PANGKAT/NRP JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN SASARAN MATERI YANG DISAMPAIKAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

JenisKegiatan :
1. Sambang/kunjungan : KE RUMAH KEPALA DESA & LURAH, RT, RW/PARA TOKOH/PUSAT KERAMAIAN/PROYEK PEMBANGNAN DLL
2. Ceramah /Penyuluhan : KEPADA PARA TOKO/PENGURUS ORMAS/PANGKALAN OJEK/PEMUDA,MAHASISWA,PELAJAR/PETANI,NELAYAN DLL Biak, Januari 2015
3. Patroli : KE PUSAT KERAMAIAN/POS KAMLIN/LOKALISASI, BAR, CAFÉ/PERUSAHAAN/TEMPAT WISATA DLL PETUGAS BHABINKAMTIBMAS
4. Kordinasi : DENGAN KEPAA DESA,LURAH/UNSUR TNI/CAMAT/POHUT/POL PP/PARA MEDIS/PIMPINAN PERUSAHAAN BUMN & BUMD DLL
5. Tatapmuka : DENGAN PARA TOKOH/BAMUSKAM/WARGA/PEMUDA&PELAJAR/PENGURUS MESJID & PENGURUS GEREJA/INSTANSI PEMERINTAH DLL
Kegiatan : UNTUK GIAT PATROLI, KOLOM 6 DAPAT DIKOSONGKAN HEFI STYO HARIONO
BRIGPOL NRP 84121672
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR BIAK NUMFOR
JalanDiponegoro No. 03 Biak,98112

LAPORAN HARIAN
PEMECAHAN MASALAH

BHABINKAMTIBMAS DESA / KELURAHAN :SAMAU

WILAYAH HUKUM POLSEK :BIAK KOTA
HARI TANGGAL :
JAM :
SIAPA SOLUSI YANG DIAMBIL
NO MASALAH YANG DITANGANI DISELESAIKAN SECARA DILANJUTKAN KET
PELAKU KORBAN
KEKELUARGAAN KEPOLSEK/POLRES/INSTANSI TERKAIT
1 2 3 4 5 6 7

KET JENIS MASALAH (PIDANA MAUPUN PERDATA)

1. ASUSILA Biak, Januari 2015
2. KDRT
PETUGAS BHABINKAMTIBMAS
3. MABUK
4. TANAH
5. PENGRUSAKAN
6. PENCURIAN HEFI STYO HARIONO
7. UTANG PIUTANG, DLL BRIGPOL NRP 84121672
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR BIAK NUMFOR
JalanDiponegoro No. 03 Biak, 98112

REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN

BHABINKAMTIBMAS POLSEK BIAK KOTA
JANUARI 2015

JENIS KEGIATAN YANG DILAKSANKAN

NAMA JMLH
NO PANGKAT/NRP SAMBANG/KUNJJUNGAN CERAMAH PATROLI KORDINASI TATAP PENYELESAIAN KET
BHABINKAMTIBMAS KEGIATAN
PENYULUHAN MUKA MASALAH

MENGETAHUI BIAK, Januari 2015

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BIAKTIMUR BhabinkamtibmasDesa/KelurahanSamau

A.M. DJALALI HEFI STYO HARIONO

IPTU NRP 59100006 BRIGPOL NRP 84121672
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR BIAK NUMFOR
JalanDiponegoro No. 03 Biak, 98112

REKAPITULASI LAPORAN
PEMECAHAN MASALAH OLEH BHABINKAMTIBMAS POLSEK BIAK KOTA
Januari 2015

JENIS KASUS
NAMA KET
PANGKAT/NRP TINDAK PIDANA PERDATA
BHABINKAMTIBMAS
Dilanjutkan Selesaiscrkekeluargaan Dilanjutkan Selesaiscrkekeluargaan

HEFI STYO HARIONO BRIGPOL/ 84121672

Jumlah

MENGETAHUI BIAK,Januari 2015

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BIAK TIMUR BhabinkamtibmasDesa/Kelurahan

A . M. DJALALI HEFI STYO HARIONO

IPTU NRP 59100006 BRIGPOL NRP 84121672