YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM KHR. ILYAS KEBUMEN MADRASAH TSANAWIYAH BULUSPESANTREN ( MTs ) BULUSPESANTREN TERAKREDITASI : B NSM : 121233050027 NPSN : 69895109 Jl. Kejayan Desa Tambakrejo, Kec.Buluspesantren, Kab.Kebumen, = dJawa Tengah, Kode Pos : 54391 ‘BTelp. (0287)3881286 e-mail : mtsbuluspesantren@gmail.com Nomor + B/25/MTs.B/020/8/2023 Lampiran Z Perihal : Permohonan untuk Menambahkan Data Siswa di Emis Yeh. Kepala Kankemenag Kabupaten Kebumen .q Kasi Pendidikan Madrasah di—Kebumen Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Salam silaturahmi semoga tetap tercurahkan kepada junjungan kita Nabi Agung Muhammad SAW. yang, membawa barokah dan hidayahnya kepada kita sebagai umat yang menegakkan agama Alloh SWT. Aamiin ya Robbal Alamiin. Bersama dengan ini kami bermaksud mengajukan data siswa baru sebagai berikut: Lembaga tujuan NSM 121233050027 Nama Madrasah MTs BULUSPESANTREN Sekolah/Madrasah Asal NPSN : 20305059 Nama Sekolah/Madrasah SMP NEGERI 4 KEBUMEN Alamat Jalan Kejayan No. 34, Tamanwinangun, Kebumen $4313 Data Siswa Nama Siswa : ADIT KURNIAWAN NIK :3305121506080003 NISN 0088873377 Tempat, tanggal lahir Kebumen, 15 Juni 2008 ‘Tanggal Masuk 17 Juli 2023 ‘Tingkat Kelas Ix Jenis Kelamin Laki-laki Alamat Siswa Kenteng, RT 04/04 Provinsi Jawa Tengah Kabupaten : Kebumen Kecamatan : Kebumen Desa/Kelurahan : Muktisari ‘Nama Jalan pe Kode Pos £54351 No. HP : Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasil Wassalamu’alaikum Warahmatullahi WabarakatuhPEMERINTAH KABUPATEN KAB. KEBUMEN and ‘Ss, 2) DINAS PENDIDIKAN SMP NEGERI 4 KEBUMEN NPSN 20305059, JI. Kejayan No. 34, Kecamatan Kec. Kebumen Kab. Kebumen - Prov. Jawa Tengah. Telp 0287381221, Fax null, Email SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR Nomor Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP NEGERI 4 KEBUMEN menerangkan bahwa : Nama : ADIT KURNIAWAN Tempat/Tanggal Lahir : KEBUMEN / 2008-06-15 NISN 20088873377 Tahun Akademik : 2023/2024 Nama Orang Tua Ayah : Sutrisno Ibu : WARTINI Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta Alamat : Jin. Bocor Lama RT/RW 4/4 Muktisari - Muktisari - Kec. Kebumen - Kab. Kebumen, Kode Pos 54351 Nomor |jazah/STTB Tanggal Pindah 2023-07-21 Alasan Pindah : Pindah Sekolah ke MTs Tambakrejo Kebumen Catatan Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kab. Kebumen, 21-07-2023 Mengetahui glah SMP NEGERI 4 KEBUMEN Catatan Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari SMP NEGERI 4 KEBUMEN