2.1 Pustu Sesuai Standar
2.1 Pustu Sesuai Standar
KABUPATEN/KOTA :
HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK
Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing 2 …..
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang) 1
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran 0
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2
Jenis bangunan
- Permanen dan memenuhi syarat minimal kesehatan 2
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai ……
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi 1
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen 0
2 SDM 7 Perawat :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 2
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS, ……
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta SIP/STR
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 1
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
Bidan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 2 ……
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 1
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR
Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun 2 …....
- Belum pengalaman kerja 1
- Tidak ada 0
Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2 …….
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0
Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti 2 ……
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0
Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien 2 …..
ttg aturan pakai obat, efek samping obat
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
- Tidak ada informasi 0
5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/ 2 ……
air minum, memenuhi syarat dan terselengga
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya terselenggaranya 1
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat 0
dan tidak terselenggaranya penyehatan linkg
1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA (Lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan Penggunaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan Kekerasan terhadap anak dan perem
- Ada pencatatan dan pelaporan tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB, 2 …….
pemetaaan KLB, penanganan diare dan
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit 2 ……
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB,
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Malaria
Kegiatan dalam gedung:
- Pemeriksaan pasien dan pengambilan darah tetes 2 ……
tebal, pengiriman darah, follow up pengobatan dan
rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:
- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, obat MDT 2 …..
kusta
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
50
2 Upaya Kesehatan 11 Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat :
Pengembangan
2 Upaya Kesehatan 11
Pengembangan - Melaksanakan kunjungan rumah dan ada 2 …..
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada 1
dokumentasi
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Usila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
18
BOBOT VARIABEL 41 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68 ……
4 Upaya Perbaikan Gizi 2 - Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk dapat 2 ……..
Masyarakat perawatan dan PWS gizi
- Ada 2-3 item diatas 1
- Tidak ada 0
5 Upaya Pelayanan Pencegahan 2 - Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan, kasus 2 ……
dan Pemberantasan Penyakit dirujuk, imunisasi, pemeriksaan jentik dan form B1
Menular dan Tidak Menular (kejadian awal bencana)
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
6 Upaya pengobatan dasar dan 2 - Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4, reg 2 …..
pelayanan darurat rawat jalan) diisi dengan lengkap
7 Upaya Keperawatan 2
Kesehatan Masyarakat - Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family folder, 2 …..
buku kunjungan serta tempat penyimpanan khusus
9 Obat 2 - Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi 2 …..
dengan lengkap
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
Skor Skor
No URAIAN Pencapaian Tertinggi Bobot
Jumlah 100
……………
………………………….., ……………………………..
Tim Penilai
1 …………………..…
2 …………….……….
BANTU BERPRESTASI
Skor pencapaian
dibagi skor tertinggi
dikali bobot
…………….
……………..
………………
……………...
……………...
……………….
………….., ……………………………..
Tim Penilai
3 ………………………
4 ………………………