PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNTULIA KECAMATAN BUNTULIA.
Jl
Gunung Parti Talucuyuru Utara Kee, Buntulia Kab, Pohiavato
T KETERANGAN BERBADAN SEHAT
NO :820/PKM-BNTL/003/ Wi /2023
Yang bertanda tangan di bawah ini
1, Widad Mohammad Syairozi
Dokter pemeriksa puskesmas buntulia keeamatan buntulia kabupaten pohuwato menerangkan
kepada :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
FNugroh Nur Auatida Haris
26 Teun
® Perempuon
* Desa Siduwonge Kec. Rordangin
yang bersangkutan telab di periksa dengan telti berdasarkan pemeriksaan fisik tanpa
dilakukan pemeriksaan penunjang, pada hari. Rev..tanggal 052202. 3 dan dinyatakan sehat
secara jasmani dan rohani,
Demikian Surat keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya
‘Adapun hasil pemeriksaan fisik
1 Tekan Darah
2.Tinggi Badan
3.Berat Badan
4.suhu badan
5.Golongan darah
6.Nadi
7 Respirasi
8.GDS
9.Asam Urat
10. Cholestrol
11 Riwayat Penyakit Dahulu
MOJO rortly
2148 cm
Soke
36 °c
“gi
Go Hm
200 Ae
120 wg ide
6.0 wg bt
Buntulia, >/4/ 2023
Dokter Pemeriksa
( tN V4
‘Dr,Widad Mohammad Syairori
SIP: No.447/DPM-PHWT/SIPD/024/111/2023