PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA

PAGAR NUSA
KECAMATAN TAPOS - KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. Cilangkap Banjaran Pucung RT.05 RW.016 No. 58 Kel. Cilangkap Kec, Tapos Kota Depok, Jawa Barat 16458

FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN SILAT PAGAR NUSA

No. Pendaftaran :.......................................

1. Nama Lengkap : ...................................................................................

2. Nama panggilan : ...................................................................................
3. Tempat tanggal lahir : ...................................................................................
4. Jenis kelamin : ...................................................................................
5. Agama : ...................................................................................
6. Alamat ....................................................No...... RT...... RW.....
: Kel................................... Kec.....................................
: Kota Depok Kode Pos ..............................................
7. No. Telepon : (........) ................................ HP..................................
8. Pekerjaan/Sekolah : ...................................................................................
9. Nama Orang Tua : ...................................................................................
Ayah : ...................................................................................
Ibu : ...................................................................................
10. Nama perguruan : ...................................................................................
11. Tujuan ikut latihan : ...................................................................................
: ...................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bergabung dalam keanggotaan Pencak Silat Nahdlatul
Ulama Pagar Nusa dan siap mentaati segala peraturan yang berlaku di dalam Perguruan
sebagai berikut :
1. Menjaga, membela serta mejunjung tinggi etika, norma-norma serta nilai Keluhuran Agama Islam
Dengan selalu menjaga Shalat lima Waktu dan berakhlakul karimah
2. Menjaga kerukunan antar umat beragama
3. Mejunjung tinggi Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia
4. Mentaati segala peraturan dan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia
5. Siap menjaga, mempertahankan dan membela keutuhan NKRI
Mengetahui Depok,
Orang tua/Wali .....................................................
Calon Anggota

(...................................................) (.........................................................)

NB :
1. Lampirkan foto copy KK
2. Infak Pendaftaran Rp. 50.000
3. Infak Bulanan Rp. 50.000