Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UPT PUSKESMAS TALANG AUR


Jl. Raya No. 02 Dusun VI Desa Talang Aur Kecamatan Indralaya
Kabupaten Ogan Ilir Provinsi Sumatera Selatan
Email : pkm.talangaur99@gmail.com

FORMULIR MONITORING KUNJUNGAN ULANG


PASIEN DENGAN TAMPALAN GIGI SEMENTARA

Nama Petugas Monitoring :


Ruang Monitoring :

No. Tanggal Jadwal Tanggal Keterangan


Kunjungan Kunjungan Kunjungan 2
1 Ulang

Anda mungkin juga menyukai