DINAS PENDIDIKAN KOTA PALEMBANG

SEKOLAH DASAR NEGERI 177 PALEMBANG

TERAKREDITASI B
Jln.Letkol HAM Effendi RT 47 RW 07 Kel/Kec Kalidoni Pelembang.Kode Pos :30118
Provinsi Sumatera Selatan Telp: 0711-5626730,E-mail: sdn 177.Kalidoni@yahoo.com

1-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
SURAT PERNYATAAN TANGGAL :
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : /SDN/177/KLD/IV/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DESILAWATI,Spd,MM
NIP : 196312141984062002
Pangkat/Gol : Pembina TK.I , IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 177 Kec.Kalidoni Palembang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RAHAYU,Spd
NIP : 196212011982062003
Pangkat/Gol : Pembina TK.I , IV/b
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Negeri 177 Kec.Kalidoni Palembang

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut

Palembang,
Kepala SD Negeri 177 Palembang

DESILAWATI,Spd,MM
NIP.196312141984062002
 DINAS PENDIDIKAN KOTA PALEMBANG
SEKOLAH DASAR NEGERI 177 PALEMBANG
TERAKREDITASI B
Jln.Letkol HAM Effendi RT 47 RW 07 Kel/Kec Kalidoni Pelembang.Kode Pos :30118
Provinsi Sumatera Selatan Telp: 0711-5626730,E-mail: sdn 177.Kalidoni@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
Nomor : /SDN/177/KLD/IV/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DESILAWATI,Spd,MM
NIP : 196312141984062002
Pangkat/Gol : Pembina TK I. IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 177 Kec.Kalidoni Palembang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RAHAYU,S.pd
NIP : 196212011982062003
Pangkat/Gol : Pembina TK.I , IV/b
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Negeri 177 Kec.Kalidoni Palembang

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang
ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya
bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undang

Palembang,
Kepala SD Negeri 177 Palembang

DESILAWATI,Spd,MM
NIP.196312141984062002