Anda di halaman 1dari 1

KARTU PEMERIKSAAN

INDEKS PLAK
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Hasil Pemeriksaan

Gigi Gigi
Buccal / Facial Palatal Buccal / Facial Palatal
RA RA

Indeks Plak = ……………………..

Anda mungkin juga menyukai