LAMPIRAN : Sura t P erin tah Perjalanan D inas No: «NO_ST»

Berangkat dari : «dari_kota»

I. (tempat kedudukan)
pada tanggal :
Ke :
a.n. Rektor,
Pejabat Pembuat Komitmen LPPM UNDIP

(Prof. Dr. rer.nat HERU SUSANTO, ST,MM,MT)

NIP. 19750529 199802 1001

II. Tiba di : «Tujuan kota _ _1» Berangkat dari : «Tujuan_kota_1»,

«TGL_PLG»
pada tanggal : «TGL_BRKT» ke : «dari_kota»
Kepala : Kepala Desa Sambongrejo Kepala : Kepala Desa Sambongrejo

Siswadi Siswadi

III. Tiba di : Berangkat dari : Semarang

pada tanggal : ke : Salatiga
Kepala : Puslit Studi Wanita/Gender Kepala : Puslit Studi Wanita/Gender

(Amiek Soemarmi, SH, M.Hum, DFM) (Amiek Soemarmi, SH, M.Hum, DFM)
NIP. 19591023 198603 2002 NIP. 19591023 198603 2002

IV. Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
a.n. Rektor a.n. Rektor
Pejabem Pejabat Pembuat Komitmen LPPM UNDIP
UNDIP a.n. Rektor,
Pejabat Pembuat Komitmen LPPM UNDIP
a.n. Rektor
Pejabat Pembuat Komitmen LPPM UNDIP

(Prof. Dr. rer.nat. HERU SUSANTO, ST,MM,MT) (Prof. Dr. rer.nat. HERU SUSANTO, ST,MM,MT)
NIP. 19750529 199802 1001 NIP. 19750529 199802 1001

V. CATATAN LAIN_LAIN

VI. PERHATIAN:
Pejabat Pembuat Komitmen yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.