PEDOMAN/PANDUAN

PENULISAN TATA NASKAH DINAS DI

UPTD PUSKESMAS MPASANGGANI PINEMBANI

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MPASANGGANI PINEMBANI
Alamat: Jln. Pakava No 1 Desa Gimpubia, Kecamatan Pinembani Kode Pos94362
Email: pkm.mpasangganipinembani@gmail.com
 I. PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang
dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya
kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,

perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun
upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa kebijakan, pedoman,
standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan
dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut serta keseragaman tata naskah dinas,
maka perlu disusun pedoman penyusunan naskah dinas Puskesmas.

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:

1. Tersedianya pedoman bagi penanggungjawab administrasi manajemen,

penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi
Puskesmas,
2. Tersusunnya naskah dinas Puskesmas termasuk dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi Puskesmas dengan benar, sesuai standar
yang ditetapkan.

II. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan masyarakat perlu
dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar
akreditasi.
 2. Dokumen Eksternal
Dokumen ekternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, dan
organisasi profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
penyelenggaraan administrasi manajemen dan upaya, upaya kesehatan
perorangan, dan penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal termasuk dokumen yang harus dikendalikan,
oleh karena dokumen eksternal diperlukan sebagai acuan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas yang harus diikuti perkembangan kekiniannya dan
merupakan dokumen yang dipersyaratan dalam penilaian akreditasi (khususnya
penyelenggaraan upaya kesehatan masysrakat)

B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan
(ditanda tangani) oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali merupakan foto copy dokumen asli yang didistribusikan
kepada sekretariat/tiap unit pelayanan/penanggung jawab dan pelaksana
program/kegiatan, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali,
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan, dan dapat ditarik bila
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”
di bagian kanan atas halaman pertama atau sampul depan naskah dokumen.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI” di bagian kanan atas halaman pertama atau sampul depan
naskah dokumen. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung
Jawab Manajemen Mutu.
 4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen kadaluarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/revisi, sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksankan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KADALUARSA” di bagian kanan atas halaman pertama atau
sampul depan naskah dokumen.

C. Jenis Dokumen Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggara Menajeman Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
2. Penyelenggra Upaya Kesehatan Masyarakat UKM

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,

b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggara Upaya Kesehatan Perorangan UKP
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
c. Pedoman Pelayanan Klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK,
 e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis, dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
III. MENYUSUN DOKUMEN AKREDITASI
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar dan bersifat mengikat serta wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten.

Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal

dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

Formatperaturan/keputusan disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

a. Kebijakan :Peraturan/Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Pinembani,
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat yang berlaku di
UPTD Puskesmas Pinmebani,
c. Judul : ditulis tentang…(sebutkan judul peraturan/keputusan),
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa,
e. Jabatan pembuat peraturan/keputusan :Kepala UPTD PUSKESMAS
MPASANGGANI PINEMBANI ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda baca koma (,).
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang;
 1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil,
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).

b. Mengingat;
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut,
2) Perturan perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan yaitu peraturan perundangan tahun
awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:);
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik(.);
c. Nama keputusan sesuai judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh:
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang
dirumuskandalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :

Kedua :
 dst.

b. Penulisan pada batang tubuh Kesatu, Kedua dst, diawali dengan huruf
balok dan diakhiri dengan tanda baca (;) dan pada akhir batang tubuh
diberi tanda baca (.)
c. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
d. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
5. Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan (tanpa titik dua di depan tempat dan
tanggal penetapan),
b. nama jabatan, diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani ditulis tanpa gelar dan
ditulis dengan huruf balok dan cetak tebal.
6. Penandatanganan :
Peraturan/Keputusan Kepala UPTD PuskesmasKarang Sari ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas, dituliskan nama hurufkapitaldan bold tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Keputusan :
a. Halaman pertama bagian atas harus dicantumkan kata “lampiran:
kebijakan, nomor, tanggal penetapan, dan judul peraturan/ keputusan”
dengan huruf kapital serta digaris bawah.
b. Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas, tanpa
mencantumkan tempat dan tanggal penetapan.

Contoh Format Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas dapat dilihat dibawah ini :
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS MPASANGGANI PINEMBANI
KECAMATAN PINEMBANI
Alamat : Jln. Pakava No 1 Desa Gimpubia. Kec. Pinembani Kode Pos 94362
Email : pkm.mpasangganipinembani@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MPASANGGANI PINEMBANI

NOMOR : ……………………………………

TENTANG

…………………………………………………………………………

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA UPTD PUSKESMAS MPASANGGANI PINEMBANI,

Menimbang : a. bahwa
………………………………………………………………
….
………………………………………………………...............
..;
b. bahwa
………………………………………………………...............
.................................................................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang
………………………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah ...............................................;
3. Peraturan Menteri Kesehatan ......................................;
4. dan seterusnya;
Memperhatikan :

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MPASANGGANI

PINEMBANI TENTANG
…………………………………………………………… .

Kesatu : ……………………………………………………………………
……...;

Kedua : ……………………………………………………………………
……...;

Ketiga : …………………………………………………………………….
……..;

Ditetapkan di Gimpubia
pada tanggal 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MPASANGGANI PINEMBANI,

SOFYAN
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
UPTD PUSKESMAS MPASANGGANI PINEMBANI
KECAMATAN PINEMBANI
Alamat : Jln. Pakava No 1 Desa Gimpubia. Kec. Pinembani Kode Pos 94362
Email : pkm.mpasangganipinembani@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MPASANGGANI PINEMBANI

NOMOR : ……………………………………

TENTANG

…………………………………………………………………………

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA UPTD PUSKESMAS MPASANGGANI PINEMBANI,

Menimbang : a. bahwa
………………………………………………………..................
…………………………………………..............................................;
b. bahwa
………………………………………………………...................
…………………………………………..............................................;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….

………….;
2. Peraturan Pemerintah ......................................................;

3. Peraturan Menteri Kesehatan ...........................................;

4. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MPASANGGANI

 PINEMBANI TENTANG
……………………………………………………………. .

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. ………………………………………………………………………………………
………… .
2. dan seterusnya.
BAB II
……………………………….
Pasal …
(1) …………………………………………………………………………………
………………. .
a. ………………………………………………………………………………………
……… .

b. dan seterusnya.
(2) …………………………………………………………………………………
………………. .
BAB ….
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …

Ditetapkan di Gimpubia
pada tanggal 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MPASANGGANI PINEMBANI,

SOFYAN
B. MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu disusun menggunakan jenis huruf Times
New Roman, ukuran huruf 12, spasi 1,5
kerangka penulisan dapat dilihat di bawah ini :

Kata Pengantar (ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas)

I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. ProfilOrganisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tunjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya

 A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyakat
1. Perencanaan UKM, Akses, dan Pengukuran Kinerja/PKP
2. Proses berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelengaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelengaraan Upaya
c. Identifikasi dan Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharan Barang Milik Pelanggan/Sasaran (jika ada)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
5. Pengukuran analisis, dan penyempurnaan sasran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilian kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
 1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses pelayanan (berhubungan dengan) pelanggan
3. Pembelian/Pengadaan Barang (terkait denagn pelayanan klinis)
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
c. Pelaporan Isiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Risiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

VII. Penutup (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas), Lampiran bila ada

 Pedoman/manual mutu ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan dinyatakan
berlaku apabila telah ditetapkan tanggal berlaku oleh Kepala Puskesmas dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pinembani.

C. RENCANA LIMA TAHUN

Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Donggala, PUSKESMAS
MPASANGGANI PINEMBANI menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Donggala.
Rencana lima tahunan PUSKESMAS MPASANGGANI PINEMBANI disusun untuk
mencapai visi dan misi Puskesmas yang telah ditetapkan, serta sejalan dengan tugas
pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas disusun sebagai
berikut:
Kata Pengatar(ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas)
Bab I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
 d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Tim melakukan analisa data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyususunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian Sumber Daya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III Indikator dan Standar Kinerja
Puskesmas menetapkan indikator kinerja (target program) tiap upaya/program
menurut jenis kegiatan dan indikator kinerja menurut jenis pelayanan.
Bab IV Analisi Kinerja
A. Pencapaian Kinerja (menurut jenis pelayanan dan upaya kesehatan)
B. Analisi Kinerja (menganalis faktor pendukung dan faktor penghambat
pencaaian kinerja)
Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan
berisi program-program kerja yang akan dilakukan meliputi :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
 3. Program Kerja Pengembangan Manajemen,
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana anggaran
(merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-
kegiatan yang direncanakan secara garis besar).
Bab VI Pemantauan dan Penilaian
Bab VII Penutup (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas disajikan dalam bentuk matrik dilampirkan
pada dokumen Rencana Kinerja Lima Tahunan. Adapun panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan adalah sebagai berikut:
1. Nomor : diisi dengan nomor urut.
2. Upaya Kesehatan : diisi denganUpaya Kesehatan Masyarakat
(UKM),UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan
kesehatan masyarakat, pelayanan laboratorium, yang
dilaksanakan di Puskesmas.
3. Tujuan : diisi dengan tujuan setiap upaya kesehatan.

4. Indikator Kinerja : diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan,

indikator kinerja ditentukan berdasarkan prioritas
masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dimana
pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya
yang dilaksakan Puskesmas, sehingga tidak setiap
upaya mempunyai indikator sendiri, mengingat prinsip
integrasi program dalam pendekatan siklus kehidupan.
5. Cara Perhitungan : diisi dengan cara perhitungan masing-masing target
indikator kinerja yang telah ditetapkan.
6. Target pencapaian : diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja
yang telah ditetapkan.
7. Rincian Kegiatan : diisi dengan penjabaran dari masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target
yang telah ditetapkan. Rincian kegiatan akan menjadi
bahan dalam penyusunan Rencana Tahunan
 Puskesmas.
8. Kebutuhan : diisi dengan perkiraan anggaran yang dierlukan untuk
anggaran melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS PTP TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkansumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan
di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama
sebagai rencana tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.

Sistematika penulisan Rencana Kinerja Tahunan Puskesmas disusun sebagai

berikut:

Kata Pengantar (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)

Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Pengertian (PTP)
C. Visi, Misi, dan Strtategi Puskesmas
D. Tujuan (penyusunan PTP)
E. Manfaat (PTP)
Bab II Analisa Situasi
A. Gambaran Umum (lokasi, geografi, kependudukan, faskes, UKBM,
sarana pendidikan)
B. Analisa Derajat Kesehatan (mortalitas, maorbiditas, gizi, cakupan
program dan hasil survei IKS)
C. Analisa Sumber Daya Kes. (kondisi tenaga kes, sarkes)
Bab III Analisa Masalah
A. Identifikasi Masalah (bandingkan target dg hasil cakupan program/ lihat
di PKP, termasuk nakes & sarkes) dan kebutuhan & harapan masyarakat
(hasil survei kebutuhan dan harapan, SMD)
B. Masalah(rumuskan masalah, 5W1H)
C. Prioritas Masalah (metode USG)
D. Analisa penyebab masalah (fish borne/ problem trees)
Bab IV RUK(matriks PMK 44/2016)
Bab V RPK(matriks PMK 44/2016)
Bab VI PENUTUP(ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahunan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas tahunan dan bulanan disajikan dalam bentuk matrik serta dilampirkan pada
dokumen PTP. Adapun panduan dalam mengisi matriks RUK dan RPK adalah sebagai
berikut:
Pedoman cara mengisi matriks RUK Puskesmas

1. Nomor : nomor urut.

2. Upaya Kesehatan : Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan
kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat,
pelayanan laboratorium.
3. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target
yang telah ditetapkan.
4. Tujuan : Tujuan dari setiapkegiatan yang dilaksanakan.
5. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
dicakup dalam kegiatan.
6. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan
faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya,
target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Penanggung Jawab : Penanggung jawab di Puskesmas
8. Kebutuhan Sumber : Sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melak-
Daya sanakan kegiatan, diluar pembiayaan (yaitu: man,
 method, material, machine).
9. Mitra Kerja : Lintas sektor yang terlibat untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan.
10 Waktu Pelaksanaan : Pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
11 Kebutuhan Anggaran : Perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
12 Indikator Kinerja : Indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan
kegiatan tersebut.
13 Sumber Pembiayaan : Pemerintah (APBN, APBD), swasta, masyarakat,
JKN, atau sumber lain yang sah.

Pedoman cara mengisi matriks RPK Tahunan Puskesmas

1. Nomor : nomor urut.
2. Upaya Kesehatan : Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan
kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat,
pelayanan laboratorium.
3. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target
yang telah ditetapkan.
4. Tujuan : Tujuan dari setiapkegiatan yang dilaksanakan.
5. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
dicakup dalam kegiatan
6. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan
faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya,
target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Penanggung Jawab : Penanggung jawab di Puskesmas.
8. Volume Kegiatan : Jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
9. Jadwal : Waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
10 Rincian Pelaksanaan : Rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang
 disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11 Lokasi Pelaksanaan : Lokasi pelaksanan kegiatan.
12 Biaya : Anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
kegiatan yang telah dirumuskan.

Pedoman cara mengisi matriks RPK Bulanan Puskesmas

1. Nomor : nomor urut.
2. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai
target yang telah ditetapkan.
3. Tujuan : Tujuan dari setiapkegiatan yang dilaksanakan.

4. Sasaran : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang

(kegiatan) akan dicakup dalam kegiatan
5. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan
faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu.
6. Penanggung : Penanggung jawab di Puskesmas.
Jawab
7. Volume Kegiatan : Jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun.
8. Jadwal : Waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu
1 (satu) tahun.
9. Rincian : Rincian kegiatan, tanggal, bulan pelaksanaannya
Pelaksanaan dalam 1(satu) tahun yang disesuikan dengan
jadwal kegiatan.
10 Lokasi : Lokasi pelaksanan kegiatan.
Pelaksanaan
11 Biaya : Anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
kegiatan yang telah dirumuskan.

E. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut:

1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falfasah, Nilai, dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Format Panduan Pelayanan Unit Kerja
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
 A. Kualifikasi Sumber Daya Manuasia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PENILAIAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi

panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.
Pedoman/panduan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan dinyatakan berlaku
apabila telah ditetapkan tanggal berlaku oleh Kepala Puskesmas dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Karang Sari.

F. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

 Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Program/kegiatan yang akan dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi Puskesmas, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat,
dan sebagainya.

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

Sistematika atau format Kerangka Acuan Program/Kegiatan (KAK) adalah

sebagai berikut :
I. Pendahuluan
Penjelasan dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program/kegiatan tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/ kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Tata Nilai Pelaksanaan Kegiatan
Tata Nilai Puskesmas Karang Sariharus jelaskan pada bab ini. Penjelasan yang
dimaksud adalah pengejaan tahap dari masing-masing nilai ke dalam
program/kegiatan sehingga terlihat bawah pelaksanaan kegiatan tidak
bertentangan dengan tata nilai yang telah ditetapkan.
V. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah pelaksanaan
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan program/ kegiatan
 tersebut. Oleh karena itu, antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan,
dapat disajikan dalam bentuk matriks.

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1.
2.
Dst

VI. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain. Pada kegiatan UKM cara
melaksanakan kegiatan agar ada kejelasn peran lintas program dan lintas
sektoral dalam kegiatan tersebut. Penyajian cara melaksanakan kegiatan dapat
disajikan dalam bentuk matriks seperti contoh di bawah ini:

Kegiatan Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor

No. Ket.
Pokok Program…. Terkait Terkait

VII. Sasaran
Sasaran program/kegiatan target pertahun bersifat spesifik dari program/kegiatan
tersebut dan dapat diukur untuk mencapai tujuan upaya/kegiatan. Sasaran dapat
berupa jumlah populasi, kelompok masyarakat tertentu, institusi, atau suatu area
di wilayah kerja Puskesmas yang dicakup dalam kegiatan. Misal: sasaran
Program Imunisasi untuk kegiatan imunisasi bayi adalah jumlah bayi di wilayah
kerja Puskesmas sebesar 90 % (sebutkan juga jumlah bayi dengan angka
absolut).
VIII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
 adalah jadwal untuk 1 tahun. Jadwal dapat disajikan dalam bentuk bagan Gantt
Chart (contoh tabel di bawah ini) :
Jadwal Pelaksanan Kegiatan …….. UPTD Puskesmas Mpasanggani Pinembani

Tahun 2023…

No Penggung Waktu (Bulan)

Kegiatan Tempat
. Jawab J F MA MJ J A S OND

IX. Rencana Anggaran

Rencana anggaran menjelaskan rincian biaya diperlukan menurut jenis
pengeluaran, total biaya dan sumber biaya.
X. Monitoring, Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Monitoring pelaksanaan kegiatan adalah pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan dari prosedur, pedoman
kegiatan. Adapun evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan dari jadwal kegiatan yang direncanakan.
Jadwal dan hasil kegiatan tersebut akan dievaluasi (monitoring) setiap
bulan/berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal dan/atau kemunduran pelaksanaan/cakupan
kegiatan, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/
kegiatan secara keseluruhan. Tulis jadwal monitoring dan tentukan kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Pelaporan yang dimaksud adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Tetapkan
bentuk laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
XI. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Adapun pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Cantumkan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.

Pinembani, … (tgl KAK

Mengetahui diterbitkan)

KEPALA UPTD PUSKESMAS

PINEMBANI, Penanggung Jawab Program/
Kegiatan ..………..,

(cap dan tanda tangan)

(tanda tangan)

N A M A (lengkap beserta gelar)

Pangkat N A M A (lengkap beserta
NIP : …………………... gelar)
Pangkat
NIP : …………………...
G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Pengertian Standar Operasional Prosedur

Pengertian SOP menurut Permenpan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan adalah
serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan.
2. Tujuan Penyusunan SOP
Tujuan penyusunan SOP adalah terlaksannya berbagai proses kerja dengan efisien,
efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas Memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
4. Format SOP
Format SOP UPTD PUSKESMAS MPASANGGANI PINEMBANI disusun
berdasarkan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilititas Kesehatan
Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu dan
Akreditasi Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan, Tahun 2017.

Format SOP adalah sebagai berikut :

1. KOP/Heading SOP terdiri dari :

JUDUL SOP
No.
Dokumen:
No. Revisi:
SOP
Tgl. Terbit:
Halaman :
UPTD Ditandatangani oleh Ka. Puskesmas
PUSKESMAS Nama Ka.Puskesmas
MPASANGGAN NIP. 197705272006042010
IPINEMBANI
2. Komponen SOP terdiri dari :

1. Pengertian Judul SOP adalah

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah….
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD PUSKESMAS MPASANGGANI
PINEMBANI No...... tentang ................
4. Referensi (Menyesuaikan dari SK, khusus UKP tidak boleh dari internet
Refrensi buku di ambil daftar pustaka).
5. Prosedur a. Alat dan bahan:
1)
2)
3) dst
b. Petugas
c. Langkah-Langkah
6. Diagram Alir (Diagram alir dicantumkan jika dibutuhkan, Khusus admin dan UKM
di -)
7. Unit Terkait
8. Dokumen
Terkait
9. Rekaman Historis Perubahan
No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
1.
2.

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : Nama Puskesmas dan
Logo, Nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas. Sedangkan
untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/Langkah-langkah, dan unit terkait tidak
diberi tabel/kotak. Khusu untuk penulisan rekam histori/perubahan di buat di lembar
baru.
Petunjuk Pengisian SOP
1. Kotak Kop/ Heading SOP
merupakan kepala SOP, tercantum pada bagian atas halaman pertama berupa kotak-
kotak yang berisi : logo Pemerintah Daerah Kabupaten Donggala, logo Puskesmas,
nama Puskesmas, judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi, halaman, SOP, tanggal
terbit, tanda tangan dan nama Kepala Puskesmas. Penjelasannya sebagai berikut :
a. HeadingSOP :dicetak hanya padahalaman pertama
b. Kotak Judul SOP : diberi judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
c. Nomor Dokumen: diisi sesuai ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas.
d. Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, Angka nol (0) untuk dokumen
baru,angka 1 untuk revisi ke 1, dan seterusnya.
e. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
f. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman SOP
tersebut. yaitu : nomor halaman /jumlah halaman SOP. Adapun nomor halaman
selanjutnya dibuat footer, diketik pada bagian bawah tengah misal pada halaman
kedua: 2/4 dan halaman terakhir 4/4, diketik di tengah bawah.
g. Kotak tanda tangan : diisi tanda tangan Kepala Pusksmas.
h. Kotak nama : diisi nama jelas Kepala Pusksmas dan Nomor Induk Pegawai
(NIP).
2. Isi SOP Meliputi
1. Pengertian : berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
atau menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kolom kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Nomor ….. tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
4. Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5. Prosedur :bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Cantumkan bahan
dan alat yang digunakan serta petugas yang melaksanakan.
6. Diagram Alir/ bagan alir ( Flow Chart ) :
Diagram alir/bagan alir dibuat untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkah prosedur kerja/pelayanan. Diagram alir dicantumkan dalam SOP sesuai
kebutuhan.

Diagram alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.

1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari

proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbul
Bentuk balok :

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

Ya
o Keputusan :

Tidak

o Penghubung : perpindahan aktivitas dalam

satu halaman
 perpindahan aktivitaske 2
2
halaman berikutnya (ketik
no.halamanpada lambang)

o Dokumen :

o Arsip :

g. Unit terkait : berisi unit-unit pelayanan yang terkait dalam proses kerja dan unit
pelayanan yang menggunakan SOP tersebut dalam pelayanan.
h. Dokumen terkait : berisi dokumen rekam kegiatan/pelayanan terkait dengan
SOP tersebut.

Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penenrapan SOP sebagai berikut :

1. Evaluasi penenrapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat

kepatuhan terhadap Langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan dafttar tilik/cheklist
2. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (action) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu kegiatan untuk diingat,dikerjakan,dan diberi tanda (cheklist)
3. Daftar tilik merupakan bagian dari system menajemen mutu untuk mengukur
standerisasi suatu pelayanan
4. Daftar tilik dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
5. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan monitoring
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
6. Langkah-langkah untuk mryusun daftar tilik. Langkah awal Menyusun daftar tilik
degan melakukan identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
a) Gambarkan Flow-chart dari prosedur tersebut
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
 d) Masukan dalam daftar tilik sesuai format tertentu
e) Lakukan uju coba
f) Lakukan perbaikan di daftar tilik
g) Standerisasi daftar tilik
7. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja
8. Hasil evaluasi SOP : SOP masih tetap dipergunakan atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan Sebagian atau keseluruhan.
9. Perbaikan/revisi SOP perlu dilakukan jika : alur SOP sudah tidak sesuai dengan
keadaan yang ada , adanya perkembangan Imu Pengetahuan dan Teknolog (IPTEK),
adanya perubahan organiisasi dan kebijakan baru, adanya perubahan fsilitas, peraturan
kepala puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala puskesmas.
H. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur pengendalian dokumen di puskesmas harus ditetapkan oleh kepala
puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit kerja di puskesmas.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
Pengendalian dokumen dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assement dalam pendapingan
akreditasi. Hasil self assefment digunakan sebagai acuan dalam mengidentifikasi
dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah ada di puskesmas. Bila dokumen
sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif ataukah tidak
2. Penyusunan dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, dan penanggung jawab UKM,dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan di kordinir oleh tim mutu/tim
akreditasi puskesmas
3. Pengesahan dokumen, dokumen disahkan oleh kepala puskesmas
4. Sosialisasi dokumen
agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
prlaksanaan SOP tersebut perlu ada pelatihan
5. Pencatatan dokumen
kepala puskesmas menunjukan salah satu tim mutu/ tim akreditasi sebagai petugas
pengendali dokumen, petugas tersebut bertanggung jawab atas penomoran
dokumen,
IV. PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, Standar Operasional Prosedur dan program
selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan diterbikannya Pedoman Tata
Naskah Dinas PUSKESMAS MPASANGGANI PINEMBANI diharapkan Puskesmas
dapat menyusun dokumen akreditasi Puskesmas dengan bentuk yang seragam dan
standar sesuai dengan pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

Ditetapkan di Gimpubia
pada tanggal 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MPASANGGANI PINEMBANI,

SOFYAN