Form Manajemen Risiko Klinis
Form Manajemen Risiko Klinis
SKORING
IDENTIFIKASI
BAGIAN TINDAKAN YANG REKOMENDASI PENANGGUNG
RISIKO DAMPAK
SUDAH ADA TINDAKAN LAIN JAWAB
RUANG Salah dalam Salah masuk ruang 2 2 4 Melakukan Menerapkan SOP Petugas Pendaftaran
PENDAFTARAN memberikan tujuan konfirmasi ke poli pendaftaran
DAN REKAM nomor antrian terkait
MEDIK
Tidak •Salah penegakan 1 2 2 Menanyakan Melibatkan keluarga Petugas Pendaftaran
melakukan up diagnosa kunjungan pasien
date data RM > 1 pada 1
• terakhir ke
pasien mis : pasien puskesmas
umur, alamat
tTaidnagkanada Administrasi 1 3 3
Menerapkan SOP Monitoring & Petugas Obat
taantddaua psikotropika tidak pely. Resep obat evaluasi terhadap
paraf dokter di lengkap psikotropika pely. Obat
resep obat
psikotropika 3 3 9 Petugas Obat
Salah
Memisahkan obat Monitoring &
pengambilan Salah pemberian
dg menandai evaluasi terhadap
obat karena obat
mirip nama “High Alert” pely. Obat
maupun
bentuknya
Pasien jatuh Pasien mengalami 4 14 - - Monitoring & Petugas Obat
cedera evaluasi kejadian
pasien jatuh
- Mengusulkan
pengadaan kursi
roda
2
2 4 Kolaborasi dg poli Petugas poli umum
Terpapar cairan Penggunaan
lain membuat SOP
tubuh & agen Tertular penyakit UP/APD secara
terpapar Cairan
infeksi benar
tubuh & agen infeksi
4 1 4 Menerapkan SOP Petugas poli umum
Syok
Monitoring &
Pasien mengalami Melakukan update
Syok evaluasi kejadian
cedera klinis & uji
syok
kompetensi tenaga
RUANG kesehatan
PEMERIKSAAN
3
2 6 Monitoring & Petugas poli umum
Salah Salah memanggil Menerapkan SOP
UMUM evaluasi kejadian
f ii k a p as i e n id e n tif ik Salah identifikasi
identi t a s & Salah m e l a k iden ti ta s p
identitas & lokasi
si ukan tindakan a s i
lokasi a si e n & tindakan
tindakan tindakan medis
Pasien jatuh Pasien mengalami 4
1 4 - - Monitoring & Petugas poli umum
cedera evaluasi kejadian
pasien jatuh
- Mengusulkan
pengadaan kursi
roda
RUANG 4 1 4 Kolaborasi dg poli Petugas poli gigi
Tertusuk jarum Penggunaan
KESEHATAN lain membuat SOP
& terpapar Tertular penyakit UP/APD secara
GIGI DAN terpapar Cairan
cairan tubuh benar
MULUT tubuh & agen infeksi
4 1 4 Menerapkan SOP Petugas poli gigi
Syok
Monitoring &
Pasien mengalami Melakukan update
Syok evaluasi kejadian
cedera klinis & uji
syok
kompetensi tenaga
kesehatan
3 2 6 Monitoring & Petugas poli gigi
Salah Salah memanggil Menerapkan SOP
identifikasi pasien identifikasi evaluasi kejadian
Salah identifikasi
identitas & Salah melakukan identitas pasien &
identitas & lokasi
lokasi tindakan tindakan tindakan medis
tindakan
Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 - - Monitoring & Petugas poli gigi
cedera evaluasi kejadian
pasien jatuh
- Mengusulkan
pengadaan kursi
roda
IMUNISASI 4 1 4 Kolaborasi dg poli Petugas imunisasi
Tertusuk jarum Penggunaan
lain membuat SOP
& terpapar Tertular penyakit UP/APD secara
terpapar Cairan
cairan tubuh benar
tubuh & agen infeksi
4 1 4 Menerapkan SOP Petugas imunisasi
Syok
Monitoring &
Pasien mengalami Melakukan update
Syok cedera klinis & uji evaluasi kejadian
syok
kompetensi tenaga
kesehatan
Salah Salah memanggil 3 2 6 Menerapkan SOP Monitoring & Petugas imunisasi
identifikasi pasien identifikasi evaluasi kejadian
identitas & Salah melakukan identitas pasien & Salah identifikasi
lokasi tindakan tindakan tindakan medis identitas & lokasi
tindakan
pengadaan kursi
roda
3 2 6 Menerapkan SOP Monitoring & Petugas TB
Salah Salah pemberian
KTD, KPC, KNC, evaluasi pelayanan
identifikasi obat
KTC pasien TB
4 1 4 Kolaborasi dg poli Petugas UGD
Tertusuk jarum Penggunaan
lain membuat SPO
& terpapar Tertular penyakit UP/APD secara
terpapar Cairan
cairan tubuh benar
tubuh & agen infeksi
4 1 4 Menerapkan SOP Petugas UGD
Syok
Monitoring &
Pasien mengalami Melakukan update
Syok evaluasi kejadian
cedera klinis & uji syok
kompetensi tenaga
kesehatan
Pasien jatuh Pasien mengalami 4 1 4 - Monitoring & Petugas UGD
UGD cedera evaluasi kejadian
pasien jatuh
Mengusulkan
pengadaan kursi
roda
Salah dalam 3 2 6 Monitoring & Petugas UGD
Salah Menerapkan SOP
melakukan evaluasi pelayanan
identifikasi Tindakan
tindakan UGD
Salah Petugas UGD
Keterlambatan
pemilahan Menerapkan SOP
penanganan
pasien triase
kegawatan
Kegawatan
Tertusuk jarum 4 1 4 Penggunaan Kolaborasi dg poli Petugas Ruang
lain membuat SOP bersalin
& terpapar Tertular penyakit UP/APD secara
terpapar Cairan
cairan tubuh benar
RUANG tubuh & agen infeksi
PERSALINAN 4 1 4 Menerapkan SOP Petugas Ruang
Monitoring &
Pasien mengalami Syok bersalin
Syok evaluasi kejadian
cedera Melakukan update
syok
klinis & uji
kompetensi tenaga
kesehatan
LABORATORIUM 36 UGD 18