Apakah neurofeedback efektif pada anak-anak dengan

ADHD? Tinjauan sistematis dan meta-analisis

Ebrahim Rahmania, Azadeh Mahvelatib, Aida Alizadehc, Yaser Mokhayeri d, Masoud Rahmanie,
Hamid Zarabif dan Saba Hassanvandig

aCounseling Psychology, Razi University of Kermanshah, Kermanshah, Iran; bDepartment of Counseling, Faculty of
Education and Psychology, Alzahra University, Tehran, Iran; cDepartment of Clinical Psychology, Faculty of Education and
Psychology, University of Science and Research Branch, Tehran, Iran; dCardiovascular Research Center, Shahid Rahimi
Hospital, Lorestan University of Medical Sciences, Khorramabad, Iran; eClinical Psychology, Department of Human and
Social Sciences, University of Bergamo, Bergamo, Italy; fDepartment of Clinical Psychology, School of Behavior Science
and Mental Health (Tehran Institute of Psychiatry), Iran University of Medical Science, Tehran, Iran; gDepartment of
Psychology, Faculty of Humanistic Sciences, Khorramabad Branch, Islamic Azad University, Khorramabad, Iran

ABSTRAK

Untuk mengevaluasi bukti yang berkaitan dengan efektivitas terapi neurofeedback untuk
anak-anak dan remaja dengan attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) berdasarkan
penilaian di titik yang paling hulu maka dilakukan sebuah tinjauan sistematis terhadap
randomized control trial (RCT) pada beberapa database. Luaran utama pengukuran adalah
penilaian paling hulu gejala ADHD pada subjek penelitian dimana luaran utama ini adalah
Conner's Parent Rating Scale (CPRS), Conner's Teacher Rating Scale (CTRS), dan ADHD Rating
Scale (ADHD-RS). Tujuh belas percobaan memenuhi kriteria inklusi (melibatkan 1211
pasien). Hasil analisis menunjukkan bahwa tidak ada manfaat yang signifikan dari terapi
neurofeedback jika dibandingkan dengan terapi lain atau jika dibandingkan dengan kondisi
kontrol [weighted mean difference/CI = HI-P: 0,02 (−0,26, 0,21), HI-T: 0,01 (−0,46, 0,48),
weighted mean difference /CI = I-P: 0,00 (−0,23, 0,23), I-P: 0,12 (−0,14, 0,38 )]. Hasil ini
memberikan bukti awal bahwa terapi neurofeedback bukanlah metode klinis yang memiliki
nilai efikasi yang baik untuk kasus ADHD dan menunjukkan bahwa harus ada lebih banyak
RTC yang diperlukan dalam analisi untuk membandingkannya dengan terapi konvensional.

KATA KUNCI Attention-deficit hyperactivity disorder; neurofeedback; EEG biofeedback; slow

cortical potentials; meta-analysis

Pengantar
Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) merupakan gangguan jiwa yang paling sering
terjadi pada anak-anak dimana berdasarkan perkiraan terbaru terdapat sekitar 5% dari
seluruh anak di dunia mengalami ADHD (Polanczyk et al., 2007). Monastra et al. (2002)
menyebutkan bahwa ADHD tidak boleh didiagnosis tanpa mempertimbangkan tiga aspek
mendasar seperti evaluasi berdasarkan DSM (dilakukan oleh spesialis), bukti gejala ADHD
menurut laporan dalam dua konteks yang berbeda (secara umum di rumah dan sekolah)
dan aplikasi untuk tes kognitif-perilaku pada anak. Tes ini harus distandarisasi pada populasi
normal di usia yang sama (Monastra et al., 2002). Penegakkan diagnosis ADHD pada anak-
anak dan remaja telah menjadi topik yang kontroversial, karakteristik ADHD yang paling
signifikan adalah gejala kurangnya perhatian, hiperaktif, dan impulsif (American Psychiatric
Association A, Association AP, 2013). Selain itu, gangguan fungsi neurokognitif dalam
beberapa kasus dapat diamati juga, seperti adanya disfungsi dalam memori kerja dan
inhibisi (Alderson et al., 2007; Lijffijt et al., 2005; Martinussen et al., 2005; Willcutt et al.,
2005). Meskipun saat ini terapi dengan obat stimulan seperti methylphenidate sudah
diterima secara luas, tetapi regimen ini memiliki efek samping yang merugikan
(Gevensleben et al., 2012) dan bukti longitudinal terkait efek jangka panjang dari obat
stimulan ini (Vickers, 2017) telah memicu upaya pencarian intervensi alternatif yang kurang
berisiko. Sudah disepakati juga secara luas bahwa pada sejumlah besar anak-anak gejala
ADHD ini akan menetap (Lahey et al., 2004; Schatzberg & Nemeroff, 2009) sehingga
menimbulkan pula peningkatan peresepan psikostimulan untuk anak-anak (Zito et al.,
2000). Obat-obatan psikostimulan telah diteliti dengan baik untuk anak-anak usia sekolah
yang mengalami ADHD dan telah terbukti secara signifikan lebih efektif daripada terapi
perilaku dalam jangka pendek (Faraone & Buitelaar, 2010). Selain itu, tidak ada cukup data
yang mendukung efektivitas psikostimulan pada anak-anak lainnya. Probabilitas efek
samping obat psikostimulan yang lebih besar pada anak-anak prasekolah dibandingkan
dengan anak-anak yang berusia lebih tua telah ditunjukkan oleh Preschool ADHD Treatment
Study (PATS; Greenhill et al., 2006). Keterlambatan pertumbuhan, penurunan berat badan,
kesulitan tidur, kecemasan, dan gejala psikotik adalah beberapa kemungkinan efek samping
utama yang dapat muncul dan menyebabkan masalah terutama pada anak yang berusia
lebih muda (Swanson et al., 2006).

Oleh karena itu, untuk mencapai terapi yang tepat untuk ADHD diperlukan lebih banyak
data berbasis bukti. Selain itu, terapi nonfarmakologis selalu mendapat tanggapan yang
positif dari para praktisi yang mencari metode terapi yang kuat dan memiliki efek yang lebih
tahan lama. Di antara terapi nonfarmakologis ini, terapi neurofeedback (NFB) sudah
digunakan sebagai intervensi yang berpotensi berhasil baik selama bertahun-tahun
(Aggensteiner et al., 2019; Alegria et al., 2017; Bakhshayesh et al., 2011; Geladé et al., 2018;
Gevensleben et al., 2009; Lansbergen et al., 2011; Lévesque et al., 2006; Liechti et al., 2012;
Lofthouse et al., 2012; Maurizio et al., 2014; Meisel et al., 2014; Minder et al., 2018;
Mohammad Ali et al., 2011; Mohammadi et al., 2015; Rubia et al., 2019; Shereena et al.,
2019; Strehl et al., 2006). Maurizio et al., 2014 memberikan bukti beberapa efek spesifik
yang ada dalam sampel penelitian mereka dimana hasilnya menunjukkan adanya
peningkatan yang jelas dalam performa regulasi latihan dan efek koordinasi motorik
tertentu. Mohammadi et al. (2015) menunjukkan bahwa pada semua pasien terdapat
kurangnya perhatian setelah pelatihan beta/theta dan hiperaktif/impulsif yang meningkat
pada akhir pelatihan. Penelitian lain seperti Shereena et al. (2019) menegaskan bahwa NFB
adalah metode yang efektif untuk meningkatkan defisit kognitif dan membantu mengurangi
gejala ADHD serta masalah perilaku pada pasien ADHD. Karena tidak ada laporan yang
menunjukkan efek samping yang merugikan berdasarkan studi yang terkontrol dengan baik,
maka NFB dianggap sebagai terapi alternatif yang menjanjikan (Arns et al., 2009; Monastra
et al., 2006). NFB yang bertujuan untuk meningkatkan regulasi diri aktivitas otak [paling
sering dinilai dengan electroencephalogram (EEG)] menggunakan brain–computer
interface merupakan metode yang sudah sangat populer (Arns et al., 2014) Umpan balik
visual dan/atau pendengaran dari aktivitas EEG mengoptimalkan aktivitas otak dan proses
ini, pada gilirannya, akan mengarah pada peningkatan fungsi neurokognitif dan gejala
perilaku seperti hiperaktif, impulsif, dan kurangnya perhatian (Zuberer et al., 2015).
Intervensi ini diarahkan untuk membangun self-manage dari fungsi neurokognitif yang
mengalami disregulasi pada pasien ADHD (Doehnert et al., 2013). Menurut Geladé et al.,
hasil dari neurofeedback baik secara behavioral maupun neurokognitif ada anak-anak
dengan ADHD menunjukkan potensi yang cukup menjanjikan (Geladé et al., 2018). Selain
itu, neurofeedback fMRI real-time pada remaja memiliki pencapaian yang memuaskan dan
memiliki durasi efek yang lebih lama (Rubia et al., 2019).

Meta-analisis dan tinjauan sistematis telah dilakukan untuk menilai literatur saat ini tentang
NFB untuk terapi ADHD. Dalam salah satu meta-analisis yang terbaru, Arns et al.
menerbitkan ulasannya dalam menilai bukti yang terkait dengan NFB pada ADHD. Meta-
analisis ini mengkonfirmasi bahwa NFB sangat efektif dalam meregulasi gejala perilaku dan
disfungsi neurologis (Alegria et al., 2017; Arns et al., 2020; Van Doren et al., 2019 . Pada
anak-anak dengan ADHD, fungsi motorik sensorik yang terpengaruh merupakan mayoritas
subjek dari meta-analisis. Tidak boleh diabaikan juga bahwa anak-anak yang menderita
ADHD dan anak-anak yang tidak mengalami ADHD untuk tidak berada di dalam dua ruang
yang sama seperti rumah dan sekolah dalam kurun waktu tertentu secara bersamaan. Oleh
karena itu, faktor lain yang memainkan peran kunci dalam penilaian efektivitas NFB adalah
umpan balik dari para penilai yang berada di titik paling hulu seperti orang tua dan guru.
Tetapi dalam beberapa tahun terakhir belum ada studi baru yang secara khusus melihat
efektivitas NFB berdasarkan penilaian orang tua dan guru dalam sebuah RCT. Fokus khusus
pada RCT ini praktis karena uji coba ini bertujuan untuk menawarkan sebuah terapi yang
lebih baik dan bermanfaat dalam mengurangi gejala neurofisiologis, kognitif, dan perilaku
pada pasien ADHD. Berdasarkan hal tersebut, peneliti melakukan tinjauan sistematis dan
meta-analisis dari RCT yang sudah banyak diterbitkan untuk memperoleh bukti empiris
tentang efektivitas NFB dalam meningkatan fungsi pada anak-anak dan remaja dengan
ADHD berdasarkan penilaian orang tua dan guru mereka.

Bahan dan metode

Strategi pencarian dan pemilihan studi

Penelitian ini dilakukan sesuai dengan pedoman Preferred Reporting Items for Systematic
Review and Meta-Analyses Protocols (PRISMA) dan pedoman MOOSE (Stroup et al., 2000).
Studi penelitian asli yang terbit dari Maret 2005 hingga Maret 2021 dalam database
elektronik Inggris dan Persia dicari menggunakan proses tinjauan sistematis. Kata kunci
pencarian awal digunakan untuk mengidentifikasi literatur yang berkaitan dengan terapi
neurofeedback untuk anak-anak dengan ADHD. Beberapa pencarian elektronik dilakukan di
berbagai database, seperti PubMed, Scopus, Google Scholar, Web of Science, Google
Scholar Cochrane Library, Science Citation Index Expanded (SCI-Expanded), Arts &
Humanities Citation Index (A&HCI), Social Sciences Citation Index ( SSCI), Conference
Proceedings Citation Index–Science (CPCI-S), Conference Proceedings Citation Index–Social
Sciences &, Humaniora (CPCI-SSH), Index Chemicus (IC), Current Contents Connect, Derwent
Innovations IndexSM, Biological abstracts, BIOSIS Previews , CABI: CAB Abstracts and Global
Health, Current Chemical Reactions (CCR-Expanded), EMBASE Classic + EMBASE, Food
Science and Technology Abstracts (FSTA), Inspec, MEDLINE, Zoological Record, Ovid
MEDLINE(R), PsycINFO, Web of science , ERIC, CINHAL; dan database elektronik Persia
(yaitu, Magiran, SID, Iran Medex, Irandoc). Strategi pencarian dan kombinasi kata kunci di
semua database digunakan baik menggunakan bahasa Inggris maupun bahasa Persia. Kami
melakukan pencarian komprehensif menggunakan kombinasi kata kunci berikut: “ADHD”
OR “adhd” OR “attention deficit disorder with hyperactivity” OR “minimal brain disorders”
OR “syndrome hyperkinetic” OR “hyperkinetic syndrome” OR “hyperactivity disorder” OR
“hyperactive child syndrome” OR “childhood hyperkinetic syndrome” OR “attention deficit
hyperactivity disorders” OR “attention deficit hyperactivity disorder” OR “adhd attention
deficit hyperactivity disorder” OR “addh overactive child syndrome” OR “attention deficit
hyperkinetic disorder” OR “hyperkinetic disorder” OR “attention deficit disorder
hyperactivity” OR “attention deficit disorders hyperactivity” OR “child attention deficit
disorder” OR “hyperkinetic syndrome” OR “syndromes hyperkinetic” OR “hyperkinetic
syndrome childhood” AND “Randomized controlled trial (RCT)” OR “cluster RCT” OR “clinical
trial” OR “controlled clinical trial” OR “double-blind procedure” OR “double blind method”
OR “double blind study” OR “single blind procedure” OR “single blind method” OR “single
blind study” OR “random allocation” OR “randomization OR “random assignment” OR
“randomized controlled trial” AND “Neurofeedback” OR “Slow Cortical potentials” OR “EMG”
OR “EEG” OR “biofeedback” OR “theta-beta protocol” OR “SMR protocol (Neurofeedback
intervention)”.

Strategi pencarian di database yang berbeda juga dilakukan. Selain itu, daftar referensi
dalam artikel yang diperoleh dan ulasan yang diterbitkan juga dicari untuk studi tambahan.
Peneliti ahli dengan pengetahuan khusus tentang topik ini juga ditanyai tentang keberadaan
artikel yang tidak dipublikasikan (literatur abu-abu). Setelah duplikat dihapus, artikel yang
diperoleh dinilai menurut judul dan abstrak oleh dua pengulas independen (H.S. dan M.R).
Uji klinis dipilih karena uji ini mewakili uji dengan kontrol yang lebih baik dan memiliki
perkiraan yang lebih baik secara logis untuk tingkat efektivitas NFB. Kriteria Inklusi lainnya
adalah pengambilan sampel secara acak, usia antara 5 dan 17 tahun, diagnosis ditegakkan
berdasarkan kriteria DSM, serta tes kognitif-perilaku dan neurologis (yang mengevaluasi
perhatian dan kontrol inhibisi). Studi-studi yang dikeluarkan adalah studi yang dilakukan
pada kelompok tertentu (seperti pada gangguan perilaku, autisme), makalah publikasi yang
diterbitkan sebelum tahun 2005; surat atau artikel editorial dan ulasan tanpa data asli.
Selain itu, di antara penelitian yang diterbitkan beberapa kali untuk populasi tertentu, hanya
publikasi yang valid dan paling lengkap yang dimasukkan dalam analisis.
Sesuai dengan pertanyaan yang telah ditentukan sebelumnya, dilakukan strategi pencarian
sebagai berikut: (a) P: anak-anak dengan ADHD; (b) I: neurofeedback; (c) C: methylphenidate
(MPH) dan aktivitas fisik (PA); (d) O: hiperaktif/impulsif dan kurangnya perhatian.

Makalah harus telah ditinjau oleh rekan sejawat dan ditulis dalam bahasa Inggris.

Partisipan memiliki diagnosis ADHD atau berada di atas titik batas pada ukuran ADHD yang
divalidasi atau subskala ADHD pada skala penilaian broadband, misalnya Strengths and
Difficulties Questionnaire (Goodman, 1997). Partisipan merupakan anak-anak berusia antara
5 sampai 17 tahun. Studi yang dilibatkan merupakan RCT. Semua percobaan dimasukkan
terlepas dari kualitas/karakteristik intervensi. Percobaan hanya dikeluarkan jika
komorbiditas tertentu merupakan kriteria inklusi ke dalam penelitian (misalnya Fragile X).
Hanya memasukkan studi yang memiliki hasil penilaian dari orang tua atau guru yang dapat
dianalisis. Oleh karena itu kami mengecualikan studi di mana tidak ada hasil ADHD atau di
mana intervensi lain dikombinasikan dengan pengobatan NFB sehingga dampak unik dari
pengobatan NFB tidak dapat ditentukan.

Semua penelitian yang memenuhi kriteria di atas dimasukkan terlepas dari fokus penelitian
(misalnya, pengurangan gejala, farmakoterapi, dll.) dan/atau hasil yang diukur (selama
setidaknya ada satu hasil spesifik ADHD). Gambar 1 menunjukkan jumlah makalah yang
diidentifikasi dalam pencarian awal dan proses identifikasi makalah akhir yang termasuk
dalam tinjauan ini. Semua makalah ditinjau oleh dua peneliti independen pada setiap tahap,
dan setiap perbedaan diselesaikan melalui diskusi dalam tim peninjau. Meskipun tidak ada
jumlah minimum studi yang diperlukan untuk meta-analisis, literatur menunjukkan bahwa
jumlah median studi yang termasuk dalam meta-analisis cenderung tiga (Davey et al., 2011).

Penyaringan dan ekstraksi data

Desain dan informasi sampel dari uji coba yang disertakan dimasukkan ke dalam perangkat
lunak Review Manager (RevMan 5.1; Nordic Cochrane Center, Kopenhagen, Denmark) untuk
membuat catatan fitur studi yang sistematis. Data diekstraksi untuk bagian-bagian berikut:
karakteristik studi, tahun publikasi, jenis kelamin, karakteristik peserta, karakteristik
intervensi dan kontrol, hasil, dan temuan utama. Data diekstraksi oleh satu peneliti dan
diperiksa secara independen oleh peneliti yang lain. Variabel diperiksa untuk meta-analisis
berdasarkan pada penilaian pragmatis dari luaran yang termasuk dalam tiap-tiap studi.

Penilaian kualitas studi

Untuk menilai kontrol kualitas artikel, dua peneliti (R.E. dan M.A.) meninjau semua artikel
asli dan memeriksanya sesuai dengan JBI (Joanna Briggs Institute) Prevalence Critical
Appraisal Tool (Munn et al., 2014). Rentang skor penilaian kualitas bervariasi dari 55%
hingga 100%. Semua artikel dengan skor rendah (skor <60%, n = 3) dikeluarkan dari analisis.
Ketidaksepakatan antara peneliti dalam proses penilaian kualitas diselesaikan dengan
pendapat orang ketiga (MY) dan konsensus dari semua penulis. Untuk memastikan publikasi
 yang up-to-date didapat, pencarian dilakukan sampai beberapa kali. Pencarian terakhir
dilakukan pada 30 Maret 2021. Semua publikasi yang terkait dengan kata kunci
dikumpulkan.

Catatan diidentifikasi melalui pencarian database Catatan tambahan

Identifikasi

PubMed (659), science direct (398), web of science diidentifikasi melalui

(290), Cochrane (209), google sarjana (98), Scopus sumber lain (n = 3)
(126), database Persia (90) (n = 1870)

Catatan setelah duplikat dihapus (n = 1435)

Penyaringan

Rekaman disaring (n = 435) Catatan dikecualikan (n =235)

Artikel teks lengkap dinilai Artikel teks lengkap dikecualikan,

Eligibilitas

kelayakannya (n = 200 ) dengan alasan (n = 169)

Studi termasuk dalam sintesis

kualitatif (n = 31 )

Studi termasuk dalam sintesis

Inklusi

kuantitatif (meta-analisis)

(n = 17)

Gambar 1. Diagram alir untuk proses seleksi studi melalui berbagai fase tinjauan sistematis.
Analisis Statistik

Semua analisis dilakukan secara terpisah pada dua bagian ADHD (hiperaktivitas/impulsif dan
kurangnya perhatian). Model efek acak digunakan untuk menghitung prevalensi gabungan
dan interval kepercayaan 95%. Untuk tujuan ini, sebuah mean command digunakan dalam
perangkat lunak Stata 14. Heterogenitas antar studi dinilai dengan statistik Cochran's Q, I2
(Riahi & Mokhayeri, 2017). Statistik I2 berkisar antara 0 dan 100%, dan nilai >50% dianggap
heterogen (Freeman & Tukey, 1950). Sebuah forest plot dalam model efek acak diterapkan
untuk menghitung ukuran gabungan dan interval kepercayaan 95% (CI; Harris et al., 2008).
Untuk menilai sumber heterogenitas, analisis meta-regresi dilakukan. Model meta-regresi
univariat (UMR) digunakan secara terpisah untuk memeriksa tahun publikasi, usia rata-rata,
jenis kelamin, dan durasi tindak lanjut. Dalam semua analisis statistik, nilai P < 0,05 dianggap
signifikan secara statistik. Semua analisis statistik dilakukan menggunakan Stata versi 14
(Stata Corp, College Station, TX, USA). Bias publikasi dinilai menggunakan metode grafis
(funnel plot dengan memplot effect size terhadap standard error untuk setiap percobaan)
dan uji statistik (uji Egger dan uji Begg).

Gambar 2. Diagram forest plot berdasarkan efektivitas NFB terhadap hiperaktivitas/impulsivitas (orang tua)
(HI-P)
Hasil
Karakteristik studi

Rincian proses pencarian literatur dan pemilihan studi disajikan dalam diagram alir (Gambar
1). Berdasarkan strategi pencarian literatur, 1870 kutipan diidentifikasi. Setelah
penghapusan duplikat, 435 artikel ditinjau berdasarkan judul dan abstrak secara total.
Setelah penyaringan, 235 artikel tidak memiliki kriteria inklusi, dan 200 artikel teks lengkap
lainnya ditinjau aspek kelayakannya, kemudian 169 catatan dihapus karena populasi yang
sama dan pengambilan sampel tidak secara acak. Kami mendaftarkan 31 studi dalam proses
penilaian kualitas, setelah mengecualikan catatan dengan skor rendah (skor <60%, n = 3),
data dari 17 uji klinis digunakan dalam analisis. Sebanyak 17 penelitian memenuhi kriteria
inklusi untuk setidaknya satu parameter dan kondisi. Beberapa artikel memiliki indikator
yang berbeda dengan variabel yang diperoleh seperti jenis kelamin atau periode tindak
lanjut, jadi kami memiliki beberapa jawaban. Beberapa artikel dianggap sebagai beberapa
jawaban. Studi yang disertakan menghasilkan total 1211 pasien. Karakteristik utama dari
studi yang disertakan dirangkum dalam Tabel 1.

Gambar 3. Diagram petak hutan berdasarkan efektivitas NFB terhadap hiperaktif/impulsif (penilaian guru) (HI-
T).
Hasil meta-analisis untuk efektivitas NFB pada hiperaktif/impulsif

Seperti terlihat pada Gambar 2, dari total 17 artikel yang telah analisis, beberapa artikel
memiliki bobot lebih rendah dan estimasi poin negatif. Nilai I2 sebesar 0,55, yang
menunjukkan homogenitas tinggi dari percobaan dan estimasi titik akhir adalah -0,02 (CI = -
0,26-0,21). Pada Gambar 3, seperti yang ditunjukkan pada forest plot, nilai I2 adalah 88,6%,
yang menunjukkan homogenitas yang tinggi dari data percobaan dengan estimasi titik akhir
adalah 0,01 (CI = -0,46-0,48).

Hasil meta-analisis untuk efektivitas NFB pada kurangnya atensi

Seperti yang ditunjukkan oleh weighted mean difference, dari total 12 artikel yang diajukan,
beberapa artikel memiliki bobot yang lebih rendah dan memiliki estimasi titik negatif
(Gambar 4). Nilai I2 adalah 60,9%, yang menunjukkan homogenitas tinggi dari data uji coba
dan besar estimasi titik akhirnya adalah 0,0 (CI = 0.23–0.23). Pada Gambar 5, seperti yang
ditunjukkan oleh forest plot, nilai I2 adalah sebesar 67,5%, yang menunjukkan homogenitas
yang tinggi dari data percobaan dengan estimasi titik akhir sebesar 0,12 (CI = 0,14-0,38).

Meta-regresi

UMR digunakan untuk mengidentifikasi penyebab heterogenitas. Tahun publikasi, usia rata-
rata, jenis kelamin, dan durasi tindak lanjut dimasukkan dalam model secara terpisah dan
parameternya diestimasi dengan metode restricted maximum likelihood. Hasil meta-regresi
ini menunjukkan bahwa sumber heterogenitas yang paling penting adalah tahun terbit
(Gambar 6). Terdapat hubungan positif antara tahun publikasi dan efek NFB.

Penilaian bias publikasi

Grafis funnel plot menunjukkan adanya pola simetris dan tidak menunjukkan adanya bias
publikasi. Selain itu, hasil uji Egger (nilai-P = 0,98) dan hasil uji Begg (nilai-P = 0,23)
menunjukkan tidak adanya bias publikasi (Gambar 7).
Gambar 4. Diagram forest plot berdasarkan efektivitas NFB pada kurangnya atensi (penilaian orang tua) (I-P)
Gambar 5. Diagram forest plot berdasarkan efektivitas NFB pada kurangnya atensi (penilaian guru) (I-T).

Gambar 6. Hasil meta-regresi antara efek NFB dan tahun publikasi dalam studi.
 Gambar 7. Funnel plot untuk penilaian bias publikasi

Diskusi
Dalam meta-analisis ini, penulis bertujuan untuk menyelidiki efektivitas terapi NFB pada
anak-anak dengan ADHD berdasarkan penilaian orang tua dan guru mereka. Perlu
diperhatikan bahwa ulasan ini merupakan studi pertama yang mengevaluasi pengurangan
gejala ADHD berdasarkan umpan balik orang tua dan guru. Meta-analisis ini menunjukkan
bahwa tidak terdapat manfaat dari terapi NFB jika dibandingkan dengan kelompok kontrol
pada kasus dengan ADHD berdasarkan penilaian orang tua dan guru mereka. Temuan
sebelumnya dari ulasan terbaru lainnya yang bertujuan untuk melihat efektifitas terapi NFB
untuk anak-anak dan remaja dari segala usia dengan diagnosis ADHD menggambarkan
bahwa NFB merupakan metode yang sangat tepat (Lofthouse et al., 2012; Shaywitz et al.,
2004). Tetapi mengingat hasil yang sama dari dua meta-analisis, penting untuk
mempertimbangkan bahwa tujuan dalam meta-analisis ini adalah hasil tes neurologis dan
penilaian orang tua dan guru serta data tersebut tampaknya tidak mendukung perbedaan
antara penilaian orang tua dan penilaian guru serta penilaian lain dari perubahan perilaku
dan neurologis pada pasien. Temuan kontras ini menunjukkan betapa berpengaruhnya
pandangan subjektifitas para penilai.

Dalam penentuan temuan ini, perlu dicatat bahwa penelitian ini meneliti evaluasi orang tua
dan guru menggunakan CPRS, CTRS, dan ADHD Rating Scale (ADHD-RS-IV) dan skala
penilaian orang tua-guru lainnya yang mungkin dapat menunjukkan hasil yang berbeda.
Namun, validitas dan reliabilitas skala yang dinilai dalam meta-analisis ini telah dikonfirmasi
dan telah banyak digunakan dalam berbagai penelitian sebelumnya (Arns et al., 2020).
Tetapi poin yang tidak dapat disangkal adalah bahwa mungkin ada kesalahan,
kesalahpahaman, dan harapan yang tidak realistis dalam penilaian mereka. Namun, temuan
ini tidak sejalan dengan semakin banyaknya bukti yang mendukung penggunaan NFB pada
anak-anak dengan ADHD jika dibandingkan dengan terapi konvensional pada umumnya.
Secara khusus, hal ini menunjukkan bahwa NFB mampu menyebabkan pengurangan
moderat pada gejala hiperaktif/impulsif dan gejala kurangnya perhatian. Hal ini terjadi
karena perilaku yang dapat diamati dan fungsi neurologis anak-anak dan remaja dapat tidak
teramati oleh orang tua dan guru karena diremehkan oleh mereka.

Dengan memfokuskan ulasan ini pada terapi NFB, temuan studi ini memberikan bukti yang
cukup untuk mendukung peran berbagai jenis protokol NFB untuk anak-anak dan remaja
dengan ADHD sehingga menunjukkan bahwa semua protokol NFB efektif untuk kelompok
eksperimen secara setara. Metode ini sangat populer di kalangan anak-anak dan remaja dan
dapat dianggap sebagai pengobatan yang beragam dan menarik, serta karena sifat
pengkondisiannya yang berdasarkan pada beberapa animasi. Hal yang menarik adalah poin
kuat dari temuan kami adalah terdapat heterogenitas masa lalu dalam penerapan protokol
neurofeedback (Shaywitz et al., 2004). Dalam meta-analisis ini, sebagian besar penelitian
menggunakan "protokol NFB standar." Namun, penggunaan protokol seragam oleh
sebagian besar uji klinis juga dibuktikan dengan tidak adanya heterogenitas eksplisit.
Sehingga hanya uji klinis yang menyertakan protokol NFB standar yang diteliti. Selain itu,
temuan dalam studi ini mendukung penggunaan protokol NFB secara berkelanjutan untuk
studi NFB selanjutnya. Selain itu, temuan signifikan studi ini sejalan dengan penelitian
sebelumnya yang menunjukkan efek signifikan bahkan untuk penilaian secara “blinded”
oleh guru ketika hanya protokol NFB standar yang diterapkan untuk dapat terjadi
pengurangan gejala ADHD (Cortese et al., 2016). Selain itu, dalam beberapa percobaan
dimungkinkan terjadinya perubahan dosis agen stimulan dan hal ini juga dapat
mempengaruhi evaluasi dan harapan penilai.

Ada sejumlah faktor yang membatasi cakupan tinjauan ini dan hasil meta-analisis saat ini
harus ditafsirkan sesuai dengan keterbatasannya tersebut. Pertama, dikarenakan pada
beberapa uji coba yang termasuk dalam meta-analisis ini secara bersamaan menggunakan
obat-obatan dan NFB, sehingga hal ini dapat mempengaruhi hasil dan dapat juga
mempengaruhi ekspektasi penilai. Selain itu, ekspektasi ini seharusnya tidak membiaskan
data terhadap NFB, yang dapat membuat efek NFB mungkin sedikit ditutupi oleh adanya
peningkatan ekspektasi penilai terhadap kelompok eksperimen. Hal ini menyebabkan hasil
yang dilaporkan mungkin juga mencerminkan aspek subjektifitas dari perubahan persepsi
penilai atau adanya toleransi penilai terhadap gejala daripada perubahan aktual yang terjadi
pada perilaku ADHD. Bagaimanapun, hasil saat ini memang mendukung peran faktor lain
dalam meredakan pasien. Selain itu, tahun publikasi sebagai faktor penting harus
diperhatikan. Beberapa RCT dilakukan sebelumnya. Beberapa penelitian telah dilakukan
sebelum pengembangan jenis neurofeedback yang lebih akurat, dan penggunaan metode
neurofeedback yang lebih akurat dapat menghasilkan hasil yang berbeda.

Penulis lain memilih secara khusus untuk tidak menjalankan risiko penilaian bias karena
penilai mungkin meremehkan adanya pemulihan pasien karena berbagai alasan. Kedua,
tidak ada data yang tersedia untuk mendapatkan apa saja dampak gejala ADHD pada aspek
lain dari fungsi anak dan bagaimana intervensi dapat mempengaruhi hal ini, seperti kesiapan
sekolah, pencapaian akademik, dan keterampilan sosial anak. Ketiga, tidak mungkin untuk
menilai kemungkinan peran moderator luaran, terutama tingkat keparahan ADHD atau
profesionalisme penilai, yang juga dapat mempengaruhi subjektifitas penilai. Oleh karena
itu, ada kebutuhan untuk dilakukan penelitian yang cukup untuk menilai peran moderator
luaran ini.

Kesimpulan
Meta-analisis saat ini tidak memberikan bukti awal bahwa intervensi NFB merupakan terapi
yang hampir cukup manjur pada pasien anak dan remaja dengan ADHD. Berdasarkan bukti
dalam literatur yang diterbitkan, latihan NFB mungkin menjadi alternatif awal yang masuk
akal untuk manajemen pengobatan pasien ADHD. Penelitian di masa depan diperlukan
untuk membandingkan efikasi relatif intervensi NFB dengan manajemen psikofarmaka pada
kasus ADHD dan untuk menentukan apakah kombinasi NFB dan psikofarmaka lebih efektif
daripada salah satu metode saja. Penelitian juga harus dapat memastikan seberapa lama
efek pengobatan jangka pendek diperoleh dengan setiap intervensi. Penyelidikan lebih
lanjut juga diperlukan untuk memahami komponen protokol NFB untuk ADHD yang paling
efisien dan efektif.