SURAT PERNYATAAN Berdasarkan edaran dari Gubernur Sumatera Barat dan surat dari Dinas Kesehatan Nomor 1B/000/789/DKK-PP/VIIL/2021 tanggal 23 Agustus 2021 perihal pelaksanaan Vaksinasi Covid- 19 bagi siswa/siswi berusia 12-17 tahun sudah dapat dilaksanakan berdasarkan persetujuan/izin orang tua, maka sesuai dengan persyaratan yang harus dipenuhi tersebut. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1, Nama Orang Tua Wali Senne 2. Pekerjaan Orang Tua/ Wali 3. Alamat Orang Tua/ Wali 4. No. HP/ WA Orang Tua/ Wali MENYATAKAN bahwa saya selaku orang tua’ wali dari peserta didik SMP Qu Cahaya Al-Qur’an Padang Panjang dengan nama berikut : Nama Peserta Didik Kelas NIK menyatakan *memberi izin/ belum memberi izin anak kami untuk mendapatkan vaksin covid-19 dalam pelaksanaan vaksinasi covid-19 di Kota Padang Panjang. Demikianlah surat pernyataan ini di buat dengan sebenamya dan penuh rasa tanggung jawab. Hanya kepada Allah SWT kita berserah diri setelah memaksimalkan prokes dan ikhtiar untuk menjaga kesehatan diri dan badan kita dari gangguan virus corona saat i Padang Panjang, Desember 2021 Saya yang menyatakan, Mater 10000 (Catatan : 1. Semua tiikettik wajib di ist 2, Untuk tanda (*) beri tanda garis dua pada salah satu kata, ‘elu izin) sebagai perizinan