PANDUAN PELAKSANAAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

TAHUN 2021

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS BAHAUDIN MUDHARY MADURA
SUMENEP
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah pedoman pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat

(pengmas) Universitas Bahaudin Mudhary Madura tahun 2021 telah diterbitkan oleh
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LPPM) Universitas Bahaudin Mudhary
Madura. Dalam buku pedoman ini meliputi pedoman untuk kegiatan pengabdian kepada
masyarakat yang didanai oleh Universitas Bahaudin Mudhary Madura dan pedomana secara
umum kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang didanai oleh DRPM Kemenristek Dikti.
Khusus untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang didanai oleh Universitas
Bahaudin Mudhary Madura ada beberapa perubahan. Untuk itu sangat disarankan kepada
para sivitas akademika yang bermaksud mengajukan proposal pengmas di lingkungan
Universitas Bahaudin Mudhary Madura untuk memperhatikan perubahan tersebut dalam
buku pedoman ini.
Tujuan penerbitan pedoman adalah untuk merealisasikan tugas dan tanggung jawab
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Universitas Bahaudin Mudhary Madura
(LPPM UNIBA MADURA) sebagai lembaga penanggung jawab pelaksanaan program dan
kegiatan pengmas.
Dalam panduan ini diuraikan tentang tujuan program dan kegiatan pengmas,
kebijakan pengmas UNIBA MADURA, skema dan proporsi program pengmas, lokasi
prioritas pengmas, ketentuan umum, aspek-aspek pendanaan, tahapan kegiatan selama tahun
2021, pengelolaan pengmas, kewajiban pelaksana pengmas, luaran pengmas UNIBA
MADURA, serta format proposal pengmas.
LPPM UNIBA MADURA menyampaikan terima kasih kepada Budyi Suswanto, M.T
selaku Wakil Rektor Bidang Akademik Universitas Bahaudin Mudhary Madura dan semua
pihak yang telah membantu penyelesaian panduan ini sekaligus permohonan maaf jika
terdapat berbagai kekurangan. Untuk masukan semua pihak sangat diharapkan demi
perbaikan secepatnya.
Dengan program pengmas yang teratur dan terintegrasi diharapkan tercipta budaya
pengabdian di kalangan sivitas akademika Universitas Bahaudin Mudhary Madura. Tiada
hari tanpa pengabdian. Semoga.

Surabaya, 1 Februari 2021

Ketua LPPM UNIBA MADURA

Ach. Zuhri, SE,Sy., M.E

NIK. 19950105.201902.1.022

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................................i
KATA PENGANTAR...............................................................................................................ii
DAFTAR TABEL.....................................................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN.........................................................................................................1
BAB 2........................................................................................................................................1
PENGELOLAAN PENGMAS..................................................................................................2
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM).......................2
2.1. Pendahuluan........................................................................................................................2
2.2. Tujuan Program dan Kegiatan Pengmas.............................................................................2
2.3. Kebijakan Pengmas UNIBA MADURA...........................................................................3
2.4. Skema dan Proporsi Pengmas UNIBA MADURA...........................................................3
2.5. Lokasi Prioritas dan Topik Pengmas UNIBA MADURA.................................................3
2.6 Ketentuan umum.................................................................................................................4
2.7 Pendanaan..........................................................................................................................4
2.8. Tahapan Kegiatan..............................................................................................................5
2.9. Pengelolaan Pengmas UNIBA MADURA........................................................................6
2.10. Kewajiban LPPM UNIBA MADURA...........................................................................6
2.11. Kewajiban Pelaksana Pengmas........................................................................................6
2.12. Format Pengusulan Proposal Melalui Cybercampus V2................................................6
2.13. Lain-lain..........................................................................................................................14
DAFTAR LAMPIRAN................................................................................................................
Lampiran A. Bidang Fokus, Tema, dan Topik Pengabdian Masyarakat UNIBA MADURA
......................................................................................................................................... 15
Lampiran B. Format Justifikasi Anggaran...............................................................................19
Lampiran C. Format Catatan Harian........................................................................................20
Lampiran D. Format Laporan Kemajuan Dan Laporan Akhir.................................................21
Lampiran E. Borang Evaluasi Atas Capaian Luaran...............................................................24

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2. 1. Proporsi dan Lokasi Pengmas UNIBA MADURA Tahun 2021.............................3

Tabel 2. 2. Jadwal Kegiatan Pengmas LPPM UNIBA MADURA Tahun 2021.......................5
Tabel 2. 3. Tahapan pengusulan dan jadwal internal................................................................6
Tabel 2. 4. Format Ringkasan Anggaran Biaya Pengmas yang Diajukan...............................10
Tabel 2. 4. Jadwal Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat.................................................11

iv
 BAB 1
PENDAHULUAN

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
Pasal 20, sebagai perguruan tinggi di Indonesia, Universitas Bahaudin Mudhary Madura
(UNIBA MADURA) berkewajiban menyelenggarakan kegiatan pengabdian kepada
masyarakat (pengmas).
Kegiatan pengmas UNIBA MADURA mengacu pada Pasal 1 Peraturan Menteri
Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2015 tentang
Standar Nasional Pendidikan Tinggi. Dalam peraturan menteri tersebut dinyatakan standar
pengmas berupa kriteria minimal tentang sistem pengmas yang berlaku di seluruh wilayah
hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Berdasarkan ketentuan tersebut, pengelolaan kegiatan pengmas UNIBA MADURA
harus memenuhi standar yang ditetapkan Permenristekdikti 44/2015 tentang Standar
Nasional Pendidikan Tinggi terkait dengan ruang lingkup dan penjelasan Standar Nasional
Pengmas yang terdiri dari:
1. Standar hasil pengmas
2. Standar isi pengmas
3. Standar proses pengmas
4. Standar penilaian pengmas
5. Standar pelaksana pengmas
6. Standar sarana dan prasarana pengmas
7. Standar pengelolaan pengmas
8. Standar pendanaan dan pembiayaan pengmas
Agar tujuan dan standar pengmas dapat dicapai UNIBA MADURA, Lembaga
Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LPPM) Universitas Bahaudin Mudhary Madura
berupaya memfasilitasi para dosen dalam berbagai bentuk. Salah satu upaya tersebut adalah
menerbitkan Buku Panduan Pelaksanaan Pengmas Universitas Bahaudin Mudhary Madura
agar dapat digunakan sebagai acuan.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | UNIBA Madura 1

 BAB 2
PENGELOLAAN PENGMAS
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM)

2.1. Pendahuluan

Pengabdian Masyarakat merupakan salah satu pilar Tri Dharma Perguruan Tinggi,
disamping pendidikan dan pengajaran serta penelitian. Kegiatan pengabdian masyarakat
diharapkan mampu menjadi wadah Universitas Bahaudin Mudhary Madura dalam
memberikan peran pentingnya di tengah masyarakat dan Universitas Bahaudin Mudhary
Madura juga mampu memberikan kontribusai nyata kepada masyarakat. Sejalan dengan
perannya sebagai fasilitator, penguat, dan pemberdaya, Lembaga Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat (LPPM) berupaya terus mengawal kegiatan pengabdian masyarakat yang
dilakukan oleh semua sivitas di lingkungan Universitas Bahaudin Mudhary Madura.

2.2 Tujuan Program dan Kegiatan Pengmas

Program dan Kegiatan pengmas UNIBA MADURA diarahkan pada pencapaian berbagai tujuan
yaitu:

a. Mewujudkan keunggulan pengmas UNIBA MADURA baik pada tingkat lokal,

regional, nasional, bahkan internasional.
b. Meningkatkan mutu dan daya saing pengmas UNIBA MADURA baik tingkat lokal,
regional, nasional, maupun internasional.
c. Meningkatkan partisipasi aktif dosen dan mahasiswa UNIBA MADURA dalam kegiatan
pengmas.
d. Meningkatkan kapasitas pengelolaan pengmas UNIBA MADURA.
e. Mengaktualisasikan segenap potensi UNIBA MADURA dalam mewujudkan kegiatan
pengmas yang bermanfaat bagi semua pihak.

Nilai keuggulan UNIBA MADURA terletak pada berbagai bidang ilmu yang
mencakup kesehatan (health science), sosial-humaniora (social sciences), ekonomi, dan
pendidikan. Upaya pengelolaan pengmas melibatkan semua stakeholders internal maupun
eksternal diharapkan dapat meningkatkan keunggulan dan daya saing pengmas UNIBA
MADURA.
LPPM UNIBA MADURA memfasilitasi sivitas akademika terutama para dosen
dalam bentuk sosialisasi, pelatihan, lokakarya, pendanaan, penyediaan fasilitas dan
sebagainya. Selain itu juga dilakukan upaya untuk meningkatkan kemampuan dan kapasitas
staf dalam mendukung pengelolaan pengmas UNIBA MADURA. Langkah ini diharapkan
mampu meningkatkan keterlibatan aktif sivitas akademika terutama para dosen dalam
kegiatan pengmas dan kapasitas pengelolaan pengmas.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin 2

Mudhary Madura
 Dengan pengelolaan pengmas UNIBA MADURA yang efektif, segenap potensi yang
ada di lingkungan internal dan eksternal UNIBA MADURA dapat dimanfaatkan secara
optimal demi kemaslahatan hidup masyarakat, bangsa, dan negara.

2.3. Kebijakan Pengmas UNIBA MADURA

Program dan kegiatan pengmas dikoordinasikan LPPM UNIBA MADURA dengan mengacu
pada Rencana Strategis UNIBA. Kebijakan diarahkan agar semua program dan kegiatan
pengmas mampu mendukung kemandirian bangsa, sinergis, kreatif, bernilai tambah, serta
mampu menangkap berbagai peluang. Sesuai Renstra tersebut, pengmas UNIBA MADURA
bersifat KTSMB yakni berasas Kewilayahan, Terintegrasi, Sinergis, Melembaga, dan
Berkelanjutan.

2.4.Skema dan Proporsi Pengmas UNIBA MADURA

Berdasar asas kewilayahan dan target kinerja LPPM UNIBA MADURA tahun 2021, skema
program pengmas UNIBA MADURA meliputi:
a. Pengmas Lokal = Surabaya
b. Pengmas Regional = Gerbangkertasila
c. Pengmas Nasional = Seluruh Indonesia (kecuali Surabaya dan Gerbangkertasila)

2.5. Lokasi
LPPM UNIBA MADURA menetapkan lokasi untuk pengmas sesuai skema dan proporsi
pengmas sebagai berikut.

Tabel 2. 1. Proporsi dan Lokasi Pengmas UNIBA MADURA Tahun 2021

No Jenis Pengmas Lokasi

(Wilayah)
1. Lokal Sumenep
2. Regional 1. Pamekasan
2. Sampang
3. Bangkalan

3. Nasional Diseluruh wilayah Indonesia kecuali Gerbangkertasila

*) Lampiran A
Para dosen yang baru mengusulkan dan belum memiliki desa/kelurahan binaan
diwajibkan memilih desa/kelurahan yang berada di kota/kabupaten sebagaimana tertera pada
Tabel 1.1. yakni butir Pengmas Lokal dan Regional. Bagi dosen yang telah memiliki
desa/kelurahan binaan di luar kota Surabaya dan 8 (delapan) kabupaten di Jawa Timur,

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin 3

Mudhary Madura
dipersilahkan meneruskan kegiatan pengmas yang telah diprogramkan dengan catatan tetap
harus mengusulkan proposal dan kemudian direview oleh LPPM.
Sesuai dengan dokumen Perencanaan Strategis (Renstra) LPPM UNIBA MADURA
2017-2021, topik pengmas UNIBA MADURA fokus pada bidang:
a. Kesehatan
b. Sosial humaniora
c. Ekonomi
d. Pendidikan
Untuk selengkapnya bisa dilihat pada Lampiran B.

2.6.Ketentuan umum
Pelaksanaan program pengmas UNIBA MADURA mengacu pada standar mutu dan
ketentuan yang berlaku. LPPM UNIBA MADURA menetapkan ketentuan umum
pelaksanaan program pengmas sebagai beirkut:

a. Ketua pelaksana pengmas adalah Dosen Universitas Bahaudin Mudhary Madura

b. Anggota pelaksana pengmas adalah dosen UNIBA MADURA atau bukan dosen
(mahasiswa UNIBA MADURA) yang harus dicantumkan dalam proposal.
c. Pengabdian wajib melibatkan minimal 2 (dua) mahasiswa.
d. Jumlah tim pelaksana (dalam proposal) maksimum tiga orang (Dosen UNIBA
MADURA) termasuk ketua pelaksana. Dalam pelaksanaan pengabdian anggota tim
yang lainnya bisa diajukan ke LPPM.
e. Tiap Pengusul mempunyai satu kesempatan sebagai ketua dan satu kesempatan
sebagai anggota atau 2 kesempatan menjadi anggota.
f. Memiliki dua mitra pengabdian yaitu mitra kerjsama dalam melaksanakan PPM dan
mitra sebagai sasaran PPM. Mitra pengabdian meliputi lembaga/institusi
pemerintahan/PTN/PTS/NGO.
g. Proposal diusulkan secara daring melalui email lppm@unibamadura.ac.id dengan
menggunakan akun masing-masing dosen.
h. Tanda tangan pada Surat Kesepakatan Kerja Sama Mitra hasus asli (bukan hasil
pemindaian).
i. Pelaksana Pengmas yang tidak bisa memenuhi luaran sesuai target dapat dikenai
sanksi.
j. Pertanggungjawaban dana pengabdian mengacu pada ketentuan peraturan keuangan
yang berlaku.
k. Batas akhir pengiriman proposal sesuai Tabel 1.3. dalam panduan ini.

2.7.Pendanaan
a. Usulan dana maksimal
 Lokal : Rp. 20.000.000,-
 Regional : Rp. 30.000.000
 Nasional : Rp. 40.000.000,-
b. Besaran dana yang diterima ditetapkan berdasarkan hasil tim review LPPM
UNIBA MADURA

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin 4

Mudhary Madura
 c. Pencairan dana melalui dua tahap;
• tahap satu 70%, setelah SK Rektor tentang Penetapan Proposal Pengmas LPPM
UNIBA MADURA yang diterima,
• tahap dua 30% setelah laporan dan persyaratan lainnya dilengkapi.

2.8.Tahapan Kegiatan
Program dan kegiatan pengmas UNIBA MADURA dengan dana bersumber dari RKAT masing-
masing fakultas Tahun 2021 diatur dengan tahapan sebagai berikut.
Tabel 2. 2. Jadwal Tentatif Kegiatan Pengmas LPPM UNIBA MADURA Tahun 2021

No Kegiatan 2021 Bulan ke

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Sosialisasi
2. Pengumuman
3. Usulan Proposal Pengmas
4. Review Proposal Pengmas
5. Penetapan Hasil Review
6. Pengumuman Hasil Review
7. Kontrak Pengadian
8. Penerbitan SK Rektor tentang
penetapan proposal Pengmas
LPPM UNIBA MADURA
yang
diterima.*)
9. Pelaksanaan Pengmas
10. Monev Pelaksanaan Pengmas
11. Seminar Hasil Pelaksanaan
Pengmas
12. Penyusunan Laporan Akhir
Hasil Pengmas
13. Batas Akhir Penyerahan
Laporan Hasil dan Luaran
Pengmas

Tabel 2.3. Tahapan Pengusulan dan Jadwal Internal Pengabdian Universitas Bahaudin Mudhary
Madura Tahun Anggaran 2021 disajikan pada Tabel dibawah ini.
No Kegiatan Waktu
1. Sosialisasi (Roadshow Bidang 3) 3 – 24 Januari
2. Pengumuman 4 Februari
3. Batas Akhir Pengiriman Proposal Pengmas 28 Februari
4. Review Proposal Pengmas 7 – 14 maret
5. Penetapan Hasil Review Maret - April
6. Pengumuman Hasil Review April
7. Kontrak Pengabdian April
8. Penerbitan SK Rektor tentang penetapan proposal Pengmas April

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin 5

Mudhary Madura
 LPPM UNIBA MADURA yang diterima.*)
9. Pelaksanaan Pengmas Mei –
September
10. Monev Pelaksanaan Pengmas September
11. Seminar Hasil Pelaksanaan Pengmas Oktober
12. Penyusunan Laporan Akhir Hasil Pengmas Oktober
13. Batas Akhir Penyerahan Laporan Hasil Pengmas November

Keterangan:
*) Surat Tugas pelaksana kegiatan pengmas diajukan ke LPPM UNIBA MADURA
dilampiri SK Rektor tentang penetapan proposal Pengmas yang diterima.
2.9.Pengelolaan Pengmas UNIBA MADURA
Kegiatan pengmas UNIBA MADURA oleh fakultas atau unit kerja lainnya di bawah koordinasi
LPPM UNIBA MADURA.

2.10. Kewajiban LPPM UNIBA MADURA

Sebagai koordinator kegiatan pengmas, LPPM UNIBA MADURA berkewajiban:

a. Menyediakan informasi terkait program dan kegiatan pengmas.

b. Memfasilitasi sivitas akademika berkaitan dengan pelaksanaan pengmas dalam bentuk
pelatihan/workshop dan pendampingan penulisan proposal pengmas, seminar hasil
pengmas, atau dukungan administrative dan memberikan Surat Tugas pengmas.
c. Membentuk Tim Reviewer untuk mereview proposal pengmas dan mengumumkan hasil
review proposal.
d. Monev pelaksanaan pengmas.

2.11. Kewajiban Pelaksana Pengmas

Setiap pelaksana pengmas wajib melaksanakan kegiatan yang telah disetujui pendanaannya
sesuai dengan ketentuan yang tertera dalam panduan ini. Jika dengan sengaja tidak
melaksanakan kegiatan pengmas yang bersangkutan wajib mengembalikan dana yang sudah
diterima ke kas negara dan penangguhan usulan pengmas yang bersangkutan pada tahun
anggaran berikutnya.

2.12. Format Pengusulan Proposal Melalui Cybercampus V2

Usulan proposal pengmas diusulkan secara daring (online) melalui cybercampus v2
(lppm@unibamadura.ac.id) menu LPPM (Pengabdian). Dosen yang hendak mengusulkan
proposal pengmas harus mempunyai akun cybercampus. Pengusul harus masuk (login)
untuk mengisi data secara daring sebagaimana tahapan berikut:

1. IDENTITAS
Ketua dan Anggota Pengusul harus memperbarui profil di cybercampus yang
meliputi:
a. Nama Pengusul
b. Pangkat dan Jabatan

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin 6

Mudhary Madura
 c. Email Pengusul (email afiliasi Universitas Bahaudin Mudhary Madura)
d. Isian curriculum vitae (CV) dengan menunjukkan riwayat data pengabdian, data
publikasi (artikel dan buku), dan perolehan KI (judul, jenis dan status KI serta
mencantumkan URL/link/tautan)

2. RINGKASAN (maksimum satu halaman)

Ringkasan usulan maksimal 500 kata yang memuat permasalahan, solusi dan target
luaran yang akan dicapai sesuai dengan masing-masing skema pengmas. Ringkasan
juga memuat uraian secara cermat dan singkat rencana kegiatan yang diusulkan.
Kata kunci maksimal 5 kata
3. PENDAHULUAN
Bagian pendahuluan maksimum 2000 kata yang berisi uraian analisis situasi dan
permasalahan mitra. Deskripsi lengkap bagian pendahuluan memuat hal-hal berikut.

A. ANALISIS SITUASI
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang
mencakup hal-hal berikut.

a. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif

• Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto
situasi mitra.
• Uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra.
• Ungkapkan selengkap mungkin persoalan yang dihadapi mitra.
b. Untuk Mitra yang mengarah ke ekonomi produktif
• Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto
situasi mitra.
• Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra.
• Uraikan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha.
• Ungkapkan seluruh persoalan kondisi sumber daya yang dihadapi mitra

c. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial

• Uraikan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan
data dan gambar/foto.
• Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan
layanan kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan,
kebutuhan air bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain.

B. PERMASALAHAN MITRA
Mengacu kepada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan prioritas mitra yang
mencakup hal-hal berikut ini.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin 7

Mudhary Madura
 a. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif: penentuan
permasalahan prioritas mitra baik produksi maupun manajemen yang telah
disepakati bersama mitra.
b. Untuk Mitra yang mengarah ke ekonomi produktif: penentuan permasalahan
prioritas mitra baik produksi maupun manajemen untuk berwirausaha yang
disepakati bersama.
c. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial: nyatakan persoalan
prioritas mitra dalam layanan kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial,
kepemilikan lahan, kebutuhan air bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain.
d. Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan
persoalan prioritas yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan
program PENGMAS.

C. SOLUSI PERMASALAHAN
Solusi permasalahan maksimum terdiri atas 1500 kata yang berisi uraian semua
solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi.
Deskripsi lengkap bagian solusi permasalahan memuat hal-hal berikut.
a. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan
yang dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan.
Solusi harus terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra.
b. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi
tersebut baik dalam segi produksi maupun manajemen usaha (untuk mitra
ekonomi produktif / mengarah ke ekonomi produktif) atau sesuai dengan
solusi spesifik atas permasalahan yang dihadapi mitra dari kelompok
masyarakat yang tidak produktif secara ekonomi / sosial.
c. Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau
dapat dikuantitatifkan.
d. Uraikan hasil riset tim pengusul yang berkaitan dengan kegiatan yang akan
dilaksanakan

D. METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan maksimal terdiri atas 2000 kata yang menjelaskan tahapan
atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk
mengatasi permasalahan mitra. Deskripsi lengkap bagian metode pelaksanaan
untuk mengatasi permasalahan sesuai tahapan berikut.

1. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif dan mengarah ke

ekonomi produktif, maka metode pelaksanaan kegiatan terkait dengan tahapan
pada minimal 2 (dua) bidang permasalahan yang berbeda yang ditangani pada
mitra, seperti:
a. Permasalahan dalam bidang produksi.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin 8

Mudhary Madura
 b. Permasalahan dalam bidang manajemen.
c. Permasalahan dalam bidang pemasaran, dan lain-lain.

2. Untuk Mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial, nyatakan tahapan
atau langkah-langkah yang ditempuh guna melaksanakan solusi atas
permasalahan spesifik yang dihadapi oleh mitra. Pelaksanaan solusi tersebut
dibuat secara sistematis yang meliputi layanan kesehatan, pendidikan,
keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan, kebutuhan air bersih,
premanisme, buta aksara dan lain-lain.

3. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.

4. Uraikan bagaimana evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan

program di lapangan setelah kegiatan PENGMAS selesai dilaksanakan.

E. DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai dengan
urutan pengutipan. Hanya pustaka yang disitasi pada usulan yang dicantumkan
dalam Daftar Pustaka.

F. GAMBARAN IPTEK
Gambaran iptek berisi uraian maksimal 500 kata menjelaskan gambaran iptek
yang akan diimplentasikan di mitra sasaran.

G. PETA LOKASI MITRA SASARAN

Peta lokasi mitra sasaran berisikan gambar peta lokasi mitra yang dilengkapi
dengan penjelasan jarak mitra sasaran dengan PT pengusul.

4. LUARAN DAN TARGET CAPAIAN

Luaran wajib kegiatan Pengmas sebagai berikut:
a. satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau
prosiding ber ISBN dari seminar nasional;
b. satu artikel pada media massa cetak/elektronik;
c. video kegiatan yang telah diunggah pada media massa elektronik/media
sosial; dan
d. peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi

Luaran tambahan kegiatan Pengmas dapat berupa luaran lainnya di luar

luaran wajib di atas.
a. Metode atau sistem; Produk (Barang atau Jasa);
b. HKI,

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin 9

Mudhary Madura
 c. buku ber ISBN;
d. Inovasi TTG, dan
e. Publikasi Internasional.
Selain itu, pelaksana pengmas juga bertanggung jawab secara moral untuk
menghasilkan luaran tambahan berupa peningkatan mutu kehidupan masyarakat
atau peningkatan penerapan iptek dan daya saing bangsa yang melekat pada
hakekat kegiatan pengmas dan sesuai dengan tujuan pengmas.

5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

1. Anggaran Biaya
Justifikasi anggaran disusun secara rinci dan dilampirkan sesuai dengan format
pada Lampiran C. Ringkasan anggaran biaya yang diajukan dalam bentuk tabel
dengan komponen seperti Tabel 1.3. berikut.

Tabel 2.4. Format Ringkasan Anggaran Biaya Pengmas yang Diajukan

Biaya yang Diusulkan

No Komponen (Rp)
Honorarium untuk petugas laboratorium, pengumpul data, pengolah data,
1 penganalisis data, honor operator, dan honor pembuat sistem (maksimum 30%
dan dibayarkan sesuai ketentuan)
Pembelian bahan habis pakai untuk pembelian ATK, fotocopy, surat menyurat,
penyusunan laporan, cetak, penjilidan, publikasi, bahan laboratorium, langganan
2
jurnal, bahan pembuatan alat/mesin bagi mitra
Perjalanan untuk survei/sampling data, sosialisasi/pelatihan/pendampingan/evaluasi,
3 Seminar/Workshop DN- LN, akomodasi-konsumsi, perdiem/lumpsum, transport
Sewa untuk peralatan/mesin/ruang laboratorium, kendaraan, kebun percobaan,
4
peralatan penunjang pengabdian lainnya
Jumlah

3. Jadwal Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat

Jadwal pelaksanaan Pengmas disusun dengan mengisi langsung tabel berikut dengan
memperbolehkan penambahan baris sesuai banyaknya kegiatan.

Tabel 2. 5. Jadwal Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat

Bulan
No Nama Kegiatan
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
Dst.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin 10

Mudhary Madura
6. PERSETUJUAN ANGGOTA DOSEN UNIVERSITAS BAHAUDIN MUDHARY
MADURA
Setelah pengusul menambahkan nama anggota pada menu tambah anggota dosen
Universitas Bahaudin Mudhary Madura, maka anggota wajib diminta untuk
melakukan persetujuan pada akun cybercampus pada menu persetujuan.

7. PERSETUJUAN ATAU PERNYATAAN MITRA PENGMAS

Surat pernyataan mitra pengmas wajib ditandatangani asli tanpa pemindaian oleh
pemimpin mitra di atas materai Rp. 10000 kemudian dipindai (scan) dan diunggah
dalam bentuk softfile .pdf dengan ukuran maksimal 1 MB.

8. PERSETUJUAN USULAN
Pengusulan diakhiri dengan konfirmasi pengiriman (submission) oleh ketua pengusul
yang selanjutnya dilakukan persetujuan (approval) oleh pimpinan unit. Ketua
pengusul akan mendapatkan informasi konfirmasi dari cybercampus apabila
usulannya sudah lolos administrasi dan disetujui oleh pimpinan unit.

9. SELEKSI PROPOSAL
Proposal diseleksi dalam 1 (satu) tahapan, yaitu penilaian proposal secara daring
(online) oleh tim reviewer yang diseleksi oleh LPPM.

10. PELAKSANAAN DAN PELAPORAN

Pelaksanaan Pengmas akan di monev oleh reviewer. Pada akhir pelaksanaan
pengabdian, setiap pelaksana melaporkan kegiatan hasil pengabdian dalam bentuk
kompilasi luaran pengabdian.
Setiap pelaksana wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian dengan melakukan hal-
hal berikut:
a. Mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada Buku Catatan Harian
Kegiatan (logbook) dan mengisi kegiatan harian secara rutin terhitung sejak
penandatanganan perjanjian kontrak pengabdian sesuai dengan format pada
Lampiran D;
b. Menyiapkan bahan monev untuk penilai internal dan mengunggah laporan
kemajuan melalui cybercampus V2 menu Laporan Kemajuan. Format laporan
kemajuan terdapat pada LAMPIRAN E.
c. Melaporkan progress (perkembangan) luaran wajib dan luaran tambahan
pengmas melalui cybercampus V2, berikut jenis luaran pengmas (publikasi
ilmiah, HKI, paten, makalah yang diseminarkan, teknologi tepat guna, rekayasa
sosial, buku ajar, dan lain-lain) atau dokumen bukti luaran;
d. Mengikuti monev dan seminar hasil kegiatan setelah pengmas sesuai jadwal yang
telah ditentukan oleh LPPM;
e. Mengunggah laporan akhir pengmas melalui cybercampus pada menu Laporan
Akhir sesuai format pada LAMPIRAN E.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin 11

Mudhary Madura
 11. LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Pengusul (Lampiran D)

Lampiran 2. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana (Lampiran F)
Lampiran 3. Bukti Perolehan KI

Borang Capaian Kegiatan Pengmas

CAPAIAN KEGIATAN PENGMAS

Mitra Kegiatan : …………………………………..

Jumlah Mitra : ……… orang
……… usaha
Pendidikan Mitra : - S-3 ……… orang
- S-2 ……… orang
- S-1 ……… orang
- Diploma ……… orang
- SMA ……… orang
- SMP ……… orang
- SD ……… orang
Persoalan Mitra: Teknologi, Manajemen, : …………………………………….
Sosial-ekonomi, Hukum, Keamanan,
Lainnya (tuliskan yang sesuai)
Status Sosial Mitra: Pengusaha Mikro, : …………………………………….
Anggota Koperasi, Kelompok
Tani/Nelayan, PKK/Karang Taruna,
Lainnya (tuliskan yang sesuai)
Lokasi
Jarak PT ke Lokasi Mitra : ……… km
Sarana transportasi: Angkutan umum, : …………………………………….
motor, jalan kaki (tuliskan yang sesuai)
Sarana Komunikasi: Telepon, Internet, …………………………………….
Surat, Fax, Tidak ada sarana komunikasi
(tuliskan yang sesuai)
Identitas
Tim Pengmas
Jumlah dosen : ……… orang
Jumlah mahasiswa : ……… orang
Gelar akademik Tim : S-3 ……… orang
S-2 ……… orang
S-1 ……… orang
GB ……… orang
Gender : Laki-laki ……… orang
Perempuan ……… orang
Aktivitas Pengmas

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin 12

Mudhary Madura
Metode Pelaksanaan Kegiatan: : …………………………………….
Penyuluhan/Penyadaran , Pendampingan
Pendidikan, Demplot, Rancang Bangun,
Pelatihan Manajemen Usaha, Pelatihan
Produksi, Pelatihan Administrasi,
Waktu Efektif Pelaksanaan Kegiatan : …….. bulan
Evaluasi Kegiatan
Keberhasilan : berhasil / gagal*
Indikator Keberhasilan
Keberlanjutan Kegiatan di Mitra : Berlanjut / Berhenti*
Kapasitas produksi : Sebelum Pengmas
.……….. Setelah
Omzet per bulan Sebelum Pengmas Rp
……….….. Setelah
Persoalan Masyarakat Mitra Terselesaikan / Tidak terselesaikan*
Biaya Program
DRPM : Rp …………..
Sumber Lain : Rp …………..
Likuiditas Dana Program
a) Tahapan pencairan dana : Mendukung kegiatan / Mengganggu
kelancaran kegiatan di lapangan*
b) Jumlah dana : Tidak Diterima 100% / Diterima
100%*
Kontribusi Mitra
Peran Serta Mitra dalam Kegiatan: : Aktif / Pasif*
Acuh tak acuh
Kontribusi Pendanaan Menyediakan /Tidak menyediakan*
Peranan Mitra : Objek Kegiatan / Subjek Kegiatan*
Keberlanjutan
Alasan Kelanjutan Kegiatan Mitra : Permintaan Masyarakat / Keputusan
bersama*
Usul penyempurnaan program Pengmas
Model Usulan Kegiatan : ……………………………………
Anggaran Biaya : Rp …………………
Lain-lain : ……………………………………
Dokumentasi (Foto kegiatan dan Produk)
Produk/kegiatan yang dinilai bermanfaat : ……………………………………
dari berbagai perspektif (Tuliskan)
Potret permasalahan lain yang terekam : ……………………………………
Luaran pengmas berupa
- Artikel ilmiah pada Jurnal ber ISSN : ……………………………………
- Prosiding dari seminar nasional;
- Publikasi pada media ……………………………………
- Peningkatan daya saing ……………………………………
- Peningkatan penerapan iptek ……………………………………
- Perbaikan tata nilai masyarakat ……………………………………
- Metode atau sistem ……………………………………
- Produk (Barang atau Jasa) ……………………………………
- HKI ……………………………………
13
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin Mudhary Madura
 - Inovasi baru TTG ……………………………………
- Buku ber ISBN ……………………………………
- Publikasi Internasional ……………………………………
* Coret yang tidak perlu

2.13. Lain-lain
Hal-hal yang belum diatur dalam pedoman ini akan disampaikan kemudian dan
menyesuaikan berbagai perubahan ketentuan atau kebijakan yang terjadi sebagaimana
ditetapkan oleh pimpinan UNIBA MADURA.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin Mudhary Madura

14
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran A. Bidang Fokus, Tema, dan Topik Pengabdian Masyarakat UNIBA MADURA

No Bidang Fokus Tema Topik Pengabdian

Pengabdian Pengabdian
1 Bidang Pendidikan Pendidikan a. Peningkatan kesadaran pendidikan.
b. Penguatan pendidikan karakter anak sejak dini.
c. Pendampingan pendidikan anak putus sekolah.
d. Pemberantasan buta aksara pada masyarakat.
e. Peningkatan literasi masyarakat.
f. Peningkatan kemampuan bahasa Inggris pada daerah
wisata.
g. Peningkatan IMTAQ.
h. Sosialisasi Bidik Misi.
2 Bidang Kesehatan Peningkatan a. Peningkatan kualitas sumberdaya manusia di bidang
Kualitas kesehatan
Pelayanan dan b. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
Manajemen c. Pengembangan sistem informasi kesehatan.
Kesehatan d. Peningkatan kemampuan surveilans epidemiologi dan
penanggulangan wabah.
e. Fasilitasi peran sektor swasta dalam upaya peningkatan
pembangunan kesehatan.
Promosi a. Pengembangan media promosi kesehatan dan teknologi
Kesehatan dan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
Pemberdayaan b. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
Masyarakat pencegahan dan pemberantasan penyakit menular dan
pengendalian faktor resiko penyakit tidak menular
c. Fasilitasi pengembangan upaya kesehatan bersumber
masyarakat
d. Penguatan masyarakat dalam melakukan advokasi
kesehatan
e. Peningkatan kesadaran masyarakat terhadap penggunaan
bahan makanan tambahan, bahan berbahaya, dan zat
adiktif lainnya
f. Peningkatan pengetahuan masyarakat untuk dapat
memanfaatkan TOGA yang ada di sekitar tempat
tinggal.
Peningkatan a. Peningkatan kesadaran penyediaan sanitasi dasar.
Lingkungan b. Pemeliharaan dan pengawasan kualitas lingkungan yang
Sehat berbasis masyarakat.
c. Pengendalian dampak resiko pencemaran lingkungan.
d. Pengembangan wilayah sehat.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | Universitas Bahaudin Mudhary Madura 15

No Bidang Fokus Tema Topik Pengabdian
Pengabdian Pengabdian
a. Peningkatan pendidikan gizi masyarakat.
Perbaikan Gizi
b. Penanggulangan Kurang Energi Protein (KEP), anemia
Masyarakat
gizi besi, gangguan akibat kekurangan yodium (GAKY),
kurang vitamin A, dan kekurangan zat gizi mikro
lainnya.
c. Peningkatan surveilans gizi.
d. Pemberdayaan masyarakat untuk pencapaian keluarga
sadar gizi (kadarzi).

a. Pengembangan industri kecil dan menengah.

3. Bidang Ekonomi Revitalisasi Peran
b. Fasilitasi akses usaha masyarakat.
UMKM bagi
c. Pengembangan akses pemasaran hasil produksi.
Perekonomian
d. Pembinaan dan pendampingan UMKM untuk
Daerah
peningkatan manajemen usaha dan manajemen
keuangan.
e. Membentuk Kemitraan UMKM dengan BUMN,
BUMD, Swasta dan pihak lainnya seperti; pengadaan
Temu usaha koperasi dan UKM dengan BUMN, BUMD
Swasta dan pihak lainnya secara periodic.
Peningkatan dan a. Pelatihan kewirausahaan.
Pengembangan b. Pembinaan dan pendampingan masyarakat dalam bidang
Jiwa kewirausahaan.
Kewirausahaan

Peningkatan a. Penataan struktur industri.

ekonomi b. Peningkatan iklim dan realisasi investasi
masyarakat c. Peningkatan pemanfaatan sumberdaya alam dan produk
berbasis potensi unggulan daerah.
lokal d. Peningkatan dan penyempurnaan sistem dan prosedur
pelaksanaan kegiatan dalam fasilitasi pengembangan
sarana dan prasana penunjang pengembangan industri
berbasis potensi local.
e. Fasilitasi pengembangan pertanian, perkebunan,
peternakan, perikanan rakyat terpadu yang bercirikan
lokal.
f. Fasilitasi informasi terhadap produk-produk unggulan
daerah
g. Pemberdayaan ekonomi masyarakat miskin perkotaan,
sub-urban, pesisir, dan pedesaan.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | UNIBA Madura 16

No Bidang Fokus Tema Topik Pengabdian
Pengabdian Pengabdian
4. Bidang Sains dan Teknologi Tepat a. Pengembangan teknologi tepat guna untuk
Teknlogi Guna meningkatkan nilai ekonomis.
b. Pemantapan pemanfaatan sumber daya alam daerah.
Diseminasi sains a. Pengembangan industri kecil dan menengah.
dan Teknologi b. Pengembangan pasar tradisional.
bagi Masyarakat c. Meningkatkan kapasitas produksi.
d. Pemanfaatan limbah rumah tangga bernilai ekonomi.
a. Peningkatan angka melek huruf:
5. Bidang Sosial dan Pendidikan
Kemasyarakatan Masyarakat  Pengembangan model pembelajaran.
 Pengembangan metode pengajaran.
b. Pengembangan budaya gemar membaca:
 Pengembangan model budaya gemar membaca.
 Pengembangan sumber bacaan.
c. Pengembangan pendidikan alternatif untuk orang miskin
(terutama anak-anak dan perempuan).
d. Pendidikan anak usia dini.
e. Pengembangan metode pembelajaran anak berkebutuhan
khusus.
a. Pengembangan modul kesehatan reproduksi.
Gender dan
b. Peningkatan pengarusutamaan (mainstreaming) gender.
Seksualitas
c. Pengembangan pendidikan seksualitas untuk remaja dan
remaja dewasa.
d. Pengembangan lingkungan kerja yang berwawasan
gender.
e. Politik berwawasan gender.
f. Pengembangan gerakan bebas penyakit menular seksual
(PMS).
g. Penanggulangan trafiking dan pelacuran anak.
h. Perlindungan hukum terhadap perempuan dan anak.
i. Peningkatan pemahaman masyarakat tentang efek
negatif kawin dini dan perceraian.
j. Peningkatan kualitas hidup perempuan.
k. Peningkatan pelayanan informasi dan kesehatan di
wilayah pelacuran.
l. Perlindungan terhadap penyalahgunaan obat dan
kosmetik.
a. Pengembangan model pengentasan kemiskinan.
Pengentasan
b. Pemberdayaan keluarga.
Kemiskinan
c. Mengembangkan model penanganan pekerja anak dan
anak jalanan.
a. Pengembangan model kebijakan pelayanan publik.
Kebijakan dan
Pelayanan Publik b. Peningkatan akses pelayanan publik.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | UNIBA Madura 17

 No Bidang Fokus Tema Topik Pengabdian
Pengabdian Pengabdian
a. Peningkatan kesadaran hukum masyarakat.
Budaya Hukum
b. Pengembangan hukum lingkungan.
dan Kriminalitas
c. Pengembangan hukum kelautan dan wilayah pesisir.
d. Pengembangan hukum perlindungan wilayah hutan.
e. Pengembangan pluralisme hokum.
f. Peningkatan pengetahuan masyarakat tentang tradisi dan
aspek hokum.
g. Peningkatan kesadaran masyarakat dalam upaya
menurunkan angka kriminalitas.
a. Peningkatan kualitas hidup lansia.
Lansia
b. Pemberdayaan lansia.
c. Peningkatan akses pelayanan publik bagi lansia.
d. Optimalisasi implementasi kebijakan publik bagi lansia.
6. Bidang Lingkungan Manajemen a. Peningkatkan kemampuan masyarakat dalam mengenali
Krisis dan tanda peringatan dini terhadap bencana (early warning
Budaya system).
b. Peningkatan kemampuan aparat pemerintah dan
lembaga swadaya masyarakat dalam penanganan
bencana dan pasca bencana.
c. Simulasi penanganan pasca bencana.
d. Tindakan pasca bencana.
a. Pengelolaan limbah industri, domestik dan pertanian.
Manajemen
b. Pengelolaan lingkungan pesisir,laut dan perairan.
lingkungan
c. Pengelolaan lingkungan perkotaan dan pedesaan.
d. Pemodelan pola pencemaran lingkungan (buangan
limbah cair dan gas).
e. Pengendalian Ekotoksikologi.
f. Pemantauan dan monitoring kualitas lingkungan:
AMDAL, UKL-UPL (Upaya Pengelolaan Lingkungan
dan Pemantuan Lingkungan).
g. Penyusunan kebijakan yang berwawasan lingkungan.
Pengembangan a. Pemanfaatan limbah menjadi bahan yang ramah
Kawasan dan lingkungan dan bermanfaat.
Budidaya b. Pembenahan kawasan kumuh.
Masyarakat Yang c. Peningkatan kesadaran tentang kelestarian lingkungan
Ramah Lingkungan hidup.
d. Pemanfaatan lingkungan hidup secara produktif.
e. Penguatan lembaga sosial kemasyarakatan yang
berwawasan lingkungan
Keterangan:

Tema dan topik yang tercantum pada tabel di atas masih bersifat dinamis. Perubahan akan
dilakukan jika ada pertimbangan strategis dan mendesak.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | UNIBA Madura 18

Lampiran B. Format Justifikasi Anggaran

1. Honorarium

Honor Satuan Volume Biaya Satuan Total

(Rp)
Pelaksana 1
Pelaksana 2
Pelaksana n
Subtotal (Rp)
2. Belanja Bahan Habis Pakai
Biaya Satuan
(Rp)
Material Satuan Volume Total
Bahan Habis Pakai 1
Bahan Habis Pakai 2
Bahan Habis Pakai
Subtotal (Rp)
3. Belanja Barang Non Operasional

Biaya Satuan
(Rp)
Materi Satua Volume Total
Sewa 1
Sewa 2
Sewa n
Subtotal (Rp)
4. Belanja Perjalanan
Satuan Biaya Total
Materi Volume Satuan
Perjalanan 1
Perjalanan 2
Perjalanan n
SUB TOTAL (Rp)

TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SELURUHNYA (Rp)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | UNIBA Madura 19

Lampiran C. Format Catatan Harian

No Tanggal Kegiatan
1 …/…./…… Catatan:
…………………………………………………………………

*Dokumen Pendukung: ………

2 …/…./…… Catatan:
…………………………………………………………………

*Dokumen Pendukung:………..

3 …/…./…… Catatan:
…………………………………………………………………

*Dokumen Pendukung:………..

dst dst Dan seterusnya

*Keterangan: hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, catatan, dokumen,dan sebagainya)

dilampirkan (diunggah).

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | UNIBA Madura 20

Lampiran D. Format Laporan Kemajuan Dan Laporan Akhir

a. Sampul Muka

LAPORAN KEMAJUAN/LAPORAN AKHIR

Program Kemitraan Masyarakat

JUDUL

TIM PENGUSUL

(Nama Ketua dan Anggota Tim, Lengkap dengan Gelar, dan NIDN)

Fakultas

Universitas Bahaudin Mudhary Madura

Bulan dan Tahun

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | UNIBA Madura 21

b. Format Halaman Pengesahan Laporan Kemajuan dan Laporan Akhir
HALAMAN PENGESAHAN

Judul : …………………………………………………………
Pelaksana
Nama Lengkap : …………………………………………………………
NIDN : ……………………………………………………………
Jabatan Fungsional : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………………………
Alamat surel (e-mail) : ……………………………………………………………
Anggota (1)
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
NIDN : ……………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………
Anggota (2)
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
NIDN : ……………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………
Anggota (ke-n )
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
NIDN : ……………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………
Institusi Mitra (jika ada)
Nama Institusi Mitra : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Penanggung Jawab : ……………………………………………………………
Biaya Total : Rp …………….

Mengetahui, Kota, tanggal-bulan-tahun

Dekan Fakultas............, Ketua,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP NIP/NIK

Menyetujui,
Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat

(Nama Lengkap)
NIP

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | UNIBA Madura 22

C. Sistematika Laporan Kemajuan dan Laporan Akhir Pengabdian

Laporan Kemajuan dan Laporan Akhir Pengabdian

HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
RINGKASAN
PRAKATA
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1.
PENDAHULUAN
BAB 2. TARGET DAN LUARAN
BAB 3. METODE
PELAKSANAAN
BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI
BAB 5. HASIL DAN LUARAN YANG
DICAPAI BAB 6. RENCANA TAHAPAN
BERIKUTNYA
BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan)

- Artikel ilmiah (draft, status submission atau reprint), dll.

- HKI, publikasi dan produk pengabdian lainnya.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | UNIBA Madura 23

Lampiran E. Borang Evaluasi Atas Capaian Luaran

EVALUASI ATAS CAPAIAN LUARAN KEGIATAN

Ketua : .......................................................................
Perguruan Tinggi : .......................................................................
Judul : .......................................................................
Waktu Kegiatan : tahun ke- ......... dari rencana..........tahun
Luaran yang direncanakan dan capaian tertulis dalam proposal awal:

No Luaran yang Direncanakan Capaian

1 …………………………………….. ……………………………………..

2 …………………………………….. ……………………………………..

3 …………………………………….. ……………………………………..

dst.

CAPAIAN (Lampirkan bukti-bukti luaran dari kegiatan dengan judul yang tertulis di atas,
bukan dari kegiatan penelitian/pengabdian dengan judul lain sebelumnya)

1. PUBLIKASI ILMIAH
Keterangan
Artikel Jurnal Ke-1*
Nama jurnal yang dituju
Klasifikasi jurnal Jurnal Nasional Terkareditasi/Jurnal Internasional
Impact factor jurnal
Judul artikel
Status naskah (beri tanda )
- Draf artikel
- Sudah dikirim ke jurnal
- Sedang ditelaah
- Sedang direvisi
- Revisi sudah dikirim ulang
- Sudah diterima
- Sudah terbit

* Jika masih ada artikel ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | UNIBA Madura 24

2. BUKU AJAR

Buku ke-1
Judul:
Penulis:
Penerbit:
Jika masih ada buku ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.

3. bbPEMBICARA PADA TEMU ILMIAH (SEMINAR/SIMPOSIUM)

Nasional Internasional
Judul Makalah
Nama Temu ilmiah
Tempat Pelaksanaan
Waktu Pelaksanaan
- Draf makalah
- Sudah dikirim
- Sedang direview
- Sudah dilaksanakan
Jika masih ada temu ilmiah ke 2 dan seterusnyauraikan pada lembar tambahan.

4. SEBAGAI INVITED SPEAKER

Nasional Internasional
- Bukti undangan dari Panitia
- Judul makalah
- Penulis
- Penyelenggara
- Waktu Pelaksanaan
- Tempat Pelaksanaan
- Draf makalah
- Sudah dikirim
- Sedang direview
- Sudah dilaksanakan
Jika masih ada undangan ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat | UNIBA Madura 25

5. UNDANGAN SEBAGAI VISITING SCIENTIST
PADA PERGURUAN TINGGI LAIN

Nasional Internasional
- Bukti undangan
- Perguruan tinggi
pengundang
- Lama kegiatan
- Kegiatan penting yang
dilakukan
Jika masih ada undangan ke-2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.

6. CAPAIAN LUARAN LAINNYA

(Uraikan status kemajuan mulai dari pengajuan

HKI sampai “granted”)
TEKNOLOGI TEPAT
(Uraikan siapa masyarakat pengguna teknologi yang dimaksud)
GUNA

REKAYASA SOSIAL (Uraikan kebijakan publik yang sedang atau sudah dapat
diubah

(Uraikan kapan jejaring dibentuk dan kegiatannya sampai

JEJARING KERJA SAMA saat ini, baik antar peneliti maupun antarlembaga)
(Uraikan penghargaan yang diterima sebagai peneliti, baik dari
PENGHARGAAN pemerintah atau asosiasi profesi)

LAINNYA (Tuliskan)

Jika luaran yang direncanakan tidak tercapai, uraikan alasannya:

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Kota, tanggal, bulan,

tahun Ketua,

Tanda tangan

(Nama Lengkap)