FORMULIR PERMOHONAN

I. DATA DHU’AFA
1 NAMA : ………………………………………………………………
2 Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………
3 Agama : ………………………………………………………………
4 Alamat Lengkap : ………………………………………………………………
RT………RW……… Kel/Desa : ………………………....
Kec. : ……………………….. Kab. : ……………………...

5 Jumlah Tanggungan : ………………………………………………………………

6 Rata-rata penghasilan
perbulan : Rp. …………………(Max 1.050.000)
7 No Tlp. Yg bisa dihubungi : ………………………………………………………………
8 Permohonan Bantuan : ………………………………………………………………
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ………………….. 20....

Takmir Masjid...................... Pemohon

( …………………………. ) ( ………………………… )
Diajukan Oleh :

( ……………………… )
Diisi nama pegawai PLN

*) Coret yang tidak perlu

 FORMULIR PERMOHONAN

I. DATA FISABILILLAH
1 NAMA : ………………………………………………………………
2 Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………
3 Agama : ………………………………………………………………
4 Alamat Lengkap : ………………………………………………………………
RT………RW……… Kel/Desa : ………………………....
Kec. : ……………………….. Kab. : ……………………...

5 Jumlah Tanggungan : ………………………………………………………………

6 Rata-rata penghasilan
perbulan : Rp. …………………(Max 1.050.000)
7 No Tlp. Yg bisa dihubungi : ………………………………………………………………
8 Permohonan Bantuan : ………………………………………………………………
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ………………….. 20....

Takmir Masjid...................... Pemohon

( …………………………. ) ( ………………………… )
Diajukan Oleh :

( ……………………… )
Diisi nama pegawai PLN

*) Coret yang tidak perlu

 FORMULIR PERMOHONAN SANTUNAN BEASISWA DUAFA

I.DATA SISWA
1.Nama :................................................................................
2.Tempat/tgl lahir :................................................................................
3.Agama :................................................................................
4.Jenis kelamin :................................................................................
5.Tempat Sekolah :................................................................................
6.Alamat Sekolah :................................................................................

II.DATA ORANG TUA(WALI)

1.Nama :...............................................................................
2.Tempat /tgl lahir :...............................................................................
3.Pekerjaan :...............................................................................
4.Status :...............................................................................
5.Alamat rumah :...............................................................................
6.Jumlah tanggungan
7.Penghasilan rata rata/bulan :....................................(max 1.050.000)
8.No.tlp :...........................................

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ………………….. 20....

Takmir Masjid....................... Pemohon

( …………………………. ) ( ………………………… )
Diajukan Oleh :

( ……………………… )
Diisi nama pegawai PLN

*) Coret yang tidak perlu