Form 6 (F.6) FORMULIR BIODATA CALON SISWA DAN USULAN SEKOLAH TUJUAN, PROGRAM ADEM A. Identitas Pribadi . . Nama Siswa Mai Hina _\y y . Tempat, tanggallahir : Pra ~O2-; ao Jenis Kelamin LO * lingkari pilihan anda Agama : Alamat Rumah : jor Telp. HP .0OI% 872 Soar B, Prestasi Selama di Sekolah (SMP/MTs) 1. Rata-rata Nilai ; t a. Kelas VII : Semester I Semester II b. Kelas VIII Semester I Semester IT c. Kelas IX Semester I Semester II 2. Keikutsertaan dalam Kejuaraan a, Nama kejuaraan Juara ke b. Nama kejuaraan | Juara ke. c. Nama kejuaraan Juara ke Catatan: tambahkan di lembar lain jika kurang C. Identitas Orang Tua Nama Bapak Yurtus Anaci ‘Tempat, tanggallahir : Wemweci To-ORrIgge Agama kosten : Nama Ibu Irene, Sasor ‘Tempat, tanggallahir : AEmyci_©&-68-/9%¢) Agama DBeigten Alamat Rumah : Fampurs, OC a Telp. HP OM PAS BOOSD.Identitas Sekolah Asal (SMP/MTs) Nama Sekolah ome veoen 7 Prarr Nama kepala Sekolah; YUUIAR@ Ror svMOn, Alamat Sekolah WALL EAMPUNG pap) EWU VISIR PRAFI \apupaten Mai ORNAT Peopuvs: PAPUA _GACAT Telp._ 81247115688 rp Kepala Sekolah, a E, Sekolah yang dituju (SMA/SMK) Sekolah yang diinginkan :[V] SMA [ ]SMK Jurusan Catatan: Untuk nomor E.1, beri nomor 1 untuk pilihan pertama dan 2 untuk pilihan kedua pada alternatif jawaban. - Karena alasan pemerataan distribusi siswa di tiap provinsi penerima, penetapan akhir lokasi sekolah ditetapkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi bersama Direktorat ndidikan Khusus PAUD, Dikdas, dan Dikmen. Menyetujui: Orang T) Siswr