BADANNARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA PROVINSIPAPUA BARAT JI. Drs. Esau Sesa - Manokwari, Papua Barat Telp : 081344606171 Fax : (0986) 213212 bnnp_papuabarat@bnn.ao.id Website : papuabarat.bnn.go.id SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NARKOTIKA. NO: SKHPN/ 2023 /IV/KA/PL.01/2022/BNNP ‘Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa, pada Selasa tanggal 26 April 2022 Pukul 09.00 WIT bertempat di Klinik Pratama Kasuari Badan Narkotika Nesional Provinsi Papua Barat. Atas dasar permintaan dari dir sendiri telah dliakukan pemeriksaan terhadap: Nama Marina Dormina Fera Anari Jenis Kelamin : Perempuan Umur 46 Tahun ‘Tempat / Tanggal Lahir Prafi, 04 Februari 2007 Alamat : Kampung Bogor, RT.002/RW.002, Kel. Bogor, Kee. Prafi, Kab. Manokwari, Prov. Papua Barat Pekerjaan :Pelajar ‘A. Hasil Wawancara dan Pemeriksaan Fisik: 1. Kesadaran > Baik/Hempangge (°) 2. Kesadaran Umum + Baik/ CRIP mag (*) 3. Tekanen Darah 2 120/80 MmHg 4, Nadi = 88 merit 5. Pemafasan. 221 ximenit B. Riwayat Penggunaan Obat - Obatan Dalam Seminggu Terakhir 4. Penggunaan Obat-obatan dalam seminggu ini :MMBVTIDAK ADA. (*) . Hasil Test Urine Oleh : Pemeriksaan urine dengan metode : Rapid Test 2. Amphetamine #i- (EM Negi) ». Methaphetamine 2 fl (RI / Negatit) ©. Cocaine : #1 (mM / Negatif) 4. Opioid +7 (BREIL Negati) @. THC 2 #1 (GE / Negati) {. Benzodiazepine +1- (EMI Negi) 9. Carisoprodol +4 (GLY Negatit) Dapat disimpulkan bahwa yang terperksa tersebut di atas “amma / Tidak Terindikasi” (*) mengkonsums! Narkotika (*). Demikian surat keterangan Pemeriksaan Narkotika ini dibuat guna keperiuan Melengkapi Persyaratan Seleksi Program ADEM T.A 2022. Manokwari, 26 April 2022 Petugas Hemeriksa Urine Dokter Pemeriksa Lince F. Rumadas, AMK. Dr. Arianta Damanik Mengetahui Narkotika Nasional \ Heri Ista Hériono, $.Si. ~ PAPUA. [2