1.

Beasiswa/ .

DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan dan yang Masuk dalam daftar gaji
1. Diangkat menurut
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
a.
Putusan pengadilan
NO. Status Belum Pernah Bersekolah/ Kuliah Tanggal
Nama Tanggal Lahir Meninggalnya/
Urut Anak Kawin Pada Nama Ayah Nama Ibu
diceraikannya
ayah/Ibu 2)
Negeri.
b. Hukum
Tidak adopsi bagi keturunan
1 ADELLIA ASSYFATU HAIFA AK 12/25/2013 Belum Kawin SDN 012 Surya Indah Mendapat
Tidak Asep Sujayanto Dewi Handayani Tionghoa

1. Beasiswa/ .
2 AZRIL RAHANDIKA AL HAFIZ AK 8/2/2017 Belum Kawin TK Surya Pertiwi 1
Tidak Asep Sujayanto Dewi Handayani
darma
wanita
2.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggunganIkatan
tetapiDinas
Tidak masuk dalam daftar gaji

NO. Status Belum Pernah Bersekolah/ Kuliah Bekerja atau tidak

Nama Tanggal Lahir KETERANGAN
Urut Anak Kawin Pada bekerja

Belum Kawin Belum Sekolah

1 ARZAN BILAL ALFARIZI AK 7/14/2021 Tidak

4 darma wanita

2. Ikatan Dinas
I) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan (jika anak Angkat)
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : DEWI HANDAYANI, S.Pd NIP :198910012023

2 Tempat/Tgl. Lahir : Temanggung, 01 Oktober 1989
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Kebangsaan : Indonesia
6 Pangkat/Golongan : IX
7 Status Kepegawaian : ASN
8 Jabatan : Ahli Pertama - Guru Bahasa Inggris
9 Jenis Kepegawaian : PPPK
10 Pada Instansi Dep./Lemb : Pemerintah Kabupaten Pelalawan
11 Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
12 Digaji menurut : PP. Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500
13 Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Gatot Kaca RT/RW 004/003 Desa Sidomukti Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan
Menerangkan dengan seseungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………...…………….………………………………………..
………………...………………………………………….……………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………...………………...……………………………………………..sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun Janda Rp……..…….…………...……………………………………………………..sebulan
c. kawin sah dengan : Asep Sujayanto

Nama Isteri/ Tanggal Penghasilan

No Pekerjaan Keterangan
Suami Tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan sebulan

1. Asep Sujayanto 14-Sep-90 16-Jun-12 Wiraswasta 2,000,000

d. mempunyai anak - anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetap tidak
masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangkalan Kuras, 28 Agustus 2023

Mengetahui :
An. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN PELALAWAN Yang Bersangkutan
Sekretaris
ub. Kasubbag Umum dan Kepegawaian

MARZUKI, S.Si DEWI HANDAYANI, S.Pd

NIP. 19790303 201102 1 001 NIP. 198910012023212050
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : DEWI HANDAYANI, S.Pd NIP : 198910012023212050

2 Tempat/Tgl. Lahir : Temanggung, 01 Oktober 1989
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Kebangsaan : Indonesia
6 Pangkat/Golongan : IX
7 Status Kepegawaian : ASN
8 Jabatan : Ahli Pertama - Guru Bahasa Inggris
9 Jenis Kepegawaian : PPPK
10 Pada Instansi Dep./Lemb : Pemerintah Kabupaten Pelalawan
11 Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
12 Digaji menurut : PP. Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500
13 Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Gatot Kaca RT/RW 004/003 Desa Sidomukti Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan
Menerangkan dengan seseungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………...…………….………………………………………..
………………...………………………………………….……………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………...………………...……………………………………………..sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun Janda Rp……..…….…………...……………………………………………………..sebulan
c. kawin sah dengan : Asep Sujayanto

Nama Isteri/ Tanggal Penghasilan

No Pekerjaan Keterangan
Suami Tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan sebulan

1. Asep Sujayanto 14-Sep-90 Kawin Wiraswasta 2,000,000

d. mempunyai anak - anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetap tidak
masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pangkalan Kuras, 28 Agustus 2023

Mengetahui : Yang Bersangkutan

Kepala SMPN 5 Teluk Meranti

Mistika, S. P d DEWI HANDAYANI, S.Pd

NIP.199205162019032001 NIP. 198910012023212050