CHECK LIST BUKTI DOKUMEN

STARKES 2022
RSUD MERAUKE

POKJA STANDAR EP DOKUMEN WAWANCARA Yes No

1
TKRS TKRS 1 Representasi pemilik/Dewas pengawas dievalyasi oleh pemilik Representasi pemilik 
setiap tahun dan hasi evaluasinya didokumentasikan
(hasil penilaian kinerja)
TKRS 2 2 Bukti direkrur menjalankan operasional RS sesuai Direktur RS
tanggungjawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada
 paoin a-i di maksud dan tujuan
 Bukti pelaksanaan UTW /
3 Bukti penilaian kinerja direktur oleh pemilik/ representasi Representasi
 pemilik setiap tahun pemilik Direktur
( hasi penilaian kinerja )
TKRS 3 2 Bukti pimpinan RS bertanggungjawab untuk melaksanakan Para Manager ( Kabid,
misi yang telah ditetapkan dan memastikan regulasi RS Kasie )
dilaksanakan
 berupa :
a.laporan bulanan dan tahunan
 b. supervise kepatuhan staf terhadap regulasi Para manager RS
3 Bukti rapat pimpinan RS Bersama dengan pimpinan unit Kepala unit pelayanan
merencanakan jenis pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan

sksalikniits m uenltiupku tmi :e munednaunhgia kne, Unit PKRS

bmuatithearin, rpapsaiet n, aybasnegn sdi ldaayna ni
ortumleanh
4 Bukti penyampaian informasi tentang pelayanan yang
disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan Kesehatan disekitar RS Kepala unit terkai
tentang
 pelayanan yang disediakan dan proses menerima masukan
(leaflet/brosur dan pertemuan )
TKRS 3.1 1 Bukti tentang proses untuk menyampaikan informasi dalam
lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu sudah
dilaksanakan (dapat
dapat berupa buletin, media sosial, intra net,
 suratedaran, pengumuman, paging system, code system, dan
lainnya)
2 Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit Para manajer RS
klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA Kepala unit kerja
dengan
 pasien dan keluarga serta antar staf, antara lain berupa:
1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit
2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan
keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima
• Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, absensi
dan notulen
3 Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, Staf RS
tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada
semua staf (Medsos/ Intranet)
TKRS 4 1 Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi Representasi
dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan pemilik Direktur RS
 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan
rumah sakit, berupa:
1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS

 p2)e mBiulkikti/ rleaproersaen tpaeslia pkesamnialiakn 

Program PMKP kepada
Direktur RS
2 Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan proses pengukuran,
Para manajer 
 pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan
 peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi: undangan,
materi rapat, absensi dan notulen
Direktur RS
3 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan
Para manajer 
Program PMKP
2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/aplikasi
system manajemen data elektronik di RS, misalnya
SISMADAK 
 3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan
 pasien (TOR, Materi, Presensi, Pre dan post test serta sertifikat)
TKRS 5 1 Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indicator Direktur RS
prioritas Para manajer RS
rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi
dengan daftar peserta yang melakukan kajian dan data yang
digunakan untuk melakukan kajian Direktur RS
2 Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indicator Para manajer 
prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi
dengan daftar peserta yang melakukan kajian dan data yang
digunakan untuk melakukan kajian Direktur RS
3 Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indicator Para manajer 
prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi
dengan daftar peserta yang melakukan kajian dan data yang
digunakan untuk melakukan kajian Manajer SDM
TKRS 6 2 Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak, berupa:
• Proses kredensial
• Penetapan SPK dan RKK  Manajer SDM
3 Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi
kepatuhan layanan kontrak 
6 Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu layanan
yang dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis
(dokumen kajian / telaah )

TKRS 7
mBuekmtib ubeatr ukpeap udtouksuanm epnem k bajeilainan d D i e k tu r R S
Pa ra m a n aj er 
1 darain p pimenpginguann araunm aalha ts ba akriut dyaalnamg
dilengkapi dengan data dan informasi mutu dan sampai terhadap
keselamatan
2 Bukti berupa dokumen kajian dari Pimpinan rumah sakit Direktur RS
dalam Para manajer 
 pemilihan, penambahan, pengurangan dan
melakukan rotasi staf yang dilengkapi dengan data dan
informasi mutu dan dampak terhadap keselamatan Direktur RS
3 Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber Para manajer 
 berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai
  pengadaan sumber daya.
4 Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan:
a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) Direktur RS
Para manajer 
 cb)) PDeunkguanwgaasna n(d toekrhuamdeanp dppent

gbgeurbneanatnu ksu amngbgera rdaany &a T/ SekDnMol)ogi

informasi
Kesehatan (TIK); (Dokumen dapat berbentuk hasil supervisi
atau rapat
evaluasi)
Direktur RS
5 Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan: Para manajer 
a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan)
 b) Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk
 penambahan SDM,
 pelatihan-2, simulasi & perbaikan fasilitas)
c) Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana. (Dokumen dapat berbentuk hasil
supervise atau rapat evaluasi)
Direktur RS
6 Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan
Para manajer 
RS terhadap pelaksanaan keputusan pada EP 1, 2, 3, 4, 5 dan
melakukan perbaikan mutu.
Kepala unit farmasi
TKRS 7.1 3 Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap
 perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu
Kepala unit farmasi
4 Bukti pemberitahuan kepada produsen dan /atau
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
TKRS 8 2 Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup:
a) komunikasi yang efektif 
 b) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan
kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan
 klinis
c) kode etik profesi

(rapat koordinasi)
TKRS 9 4 Bukti kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan Kepala unit kerja
sumber daya mencakup:
a) Ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber
daya lain, dan
 b) Mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga
5 1) Bukti rapat dalam unit Kepala unit kerja
2) Bukti rapat antar unit
meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen
TKRS 10 1 Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di unit klinis/non Komite mutu RS
klinis Kepala unit kerja
2 Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP–RS di unit Komite mutu RS
klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak Kepala unit kerja
3 Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP–RS di unit Komite mutu RS
klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak Kepala unit kerja
4 Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru bila sudah Komite mutu RS
dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Kepala unit kerja
TKRS 11 1 Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian Manajer SDM
praktik Kepala unit pelayanan
 profesional berkelanjutan (On going Professional
PracticeEvaluation/OPPE) para dokter, diukur unit tersebut. KPS 12 EP 3
Manajer SDM
2 Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian Kepala unit pelayanan
kinerja
 para perawat, diukur di unit tersebut KPS 16 EP 2
Manajer SDM
Kepala unit pelanan
3 Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk penilaian KPS 19 EP 2
kinerja tenkes lainnya (staf klinis), diukur di unit tersebut.
TKRS 12 4 Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik RS bagi Manajer diklat
praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR, undangan,
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat
TKRS 13 2 Bukti tentang: Manajer terkait
a) Edukasi semua staf di RS tentang budaya keselamatan
 b) Penyediaan informasi (kepustakaan) terkait budaya
keselamatan
c) Penyediaan sistem pelaporan bila ada insiden terkait budaya
keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan
5 Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti penerapan Komite mutu RS
 perbaikan berdasarkan hasil survei
6 Bukti RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap Direktur RS
staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut Manajer terkait
TKRS 14 2 Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas penetapan Direktur RS
 profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi dengan:
a) Dokumen daftar risiko yang di prioritaskan
 b) Dokumen profil risiko di tingkat rumah sakit
TKRS 15 4 Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam Komite etik penelitian
penelitian telah melalui proses: RS
1) Persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan
 penelitian
2) Mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian,
 prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak 

selratam aalt peernaetliift ipanen bgeorlbaantagns ulanign,n

mya.nfaat, potensial risiko Direktur RS
5 Bukti Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak Komite etik
ketiga tentang mutu, keamanan dan etika dalam penelitian penelitian RS
Komite etik
6 Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari penanggung jawab penelitian RS
 penelitian terhadap seluruh penelitian di RS setahun
Sekali Komite etik
7 1) Bukti program mutu RS ada kegiatan penelitan RS
monitoring, evaluasi terhadap kegiatan penelitian
 2) Bukti hasil pemantauan dan evaluasi berkala Komite mutu
2
KPS KPS 1 2 Bukti perencanaan SDM di unkt kerja yang dilengkapi dengan Kepala unit
 persyaratan meliputi Pendidikan, kompetensi dan pengalaman Manager Staf 
staf
4 Bukti perencanaan SDM yang meliputi jumlah , jenis , dan Manager SDM
kualifikasi staf menggunakan metode yang sesuai dengan
 peraturan perundang-undangan
5 Bukti perencanaan SDM termasuk meliputi penugasan dan Manager SDM
rotasi/alih fungsi staf
6 Bukti proses pemantauan efektivitas perencanaan staf dan
 pembaharuannya
KPS 3 2 Bukti pelaksanaan : Manager SDM

 ba .REevkarlutamsie kno smtapfe stesnusai ik kaenbduidtuaht

acna lRonS staf (kredensial)
Pengankatan staf baru Kepala unit
KPS 4 2 Bukti pelaksanaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala Manager SDM
unit tempat bekerja Kepala unit
3 Bukti dokumen evaluasi PPA setiap tahunnya atau sesuai Manager SDM
ketentuan RS Kepala unit
KPS 5 2 Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis yang baru direkrut Manager SDM
oleh kepala unit tempatnya bekerja Kepala unit
3 Bukti dokumentasi evaluasi staf non klinis setiap tahunnya atau
Manager SDM
sesuai ketentuan RS Manager SDM
KPS 7 2 Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga
Kesehatan baru Manager SDM
3 Bukti pelaksanaan orientasi umum dan khusus staf non klinis
 baru Manager SDM
4 Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga
kontrak , paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
KPS 8 1 Bukti kebutuhan Pendidikan staf berdasarkan :
a.hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pasien
 c.Hasil survei budaya keselamatan pasien
d.Hasil pemantauanprogram manajemen fasilitas dan
keselamatan
e.Peneganalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis
 baru, ketrampilan dan penegtahuan baru diperoleh dari
penilaian kinerja
f.Prosedur klinis baru
g.Rencana untuk menyediakan layanan baru dimasa yang akan
dating
h. kebutuhan usualan dari setiap unit
3 Bukti pelaksanaan oelatihan berkelanjutan kepada staf rumah Manager SDM
sakit baik internal maupun eksternal meliputi
TOR,undangan,daftar hadir, materi,laporan,evaluasi
,sertifikat Manager SDM
4 Bukti tersedianya anggaran dengan sarana dan prasarana
yang menandai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti Pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan Manager SDM
KPS 8.1 2 Bukti pelaksanaan pelatihan BHD atau bantuan hidup
tingkat lanjut meliputi TOR,undangan, daftar
hadir,materi,laporan,evaluasi,sertifikat Manager SDM
3 Bukti pelaksanaan pelatihan ulang BHD atau bantuan hidup
tingkat lanjut sesuai jangka waktu sertifikat atau setiap 2
tahun
 jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui,
meliputi TOR, undangan ,daftar hadir , materi laporan ,
Komite K3RS
ev a l u a s i, se r t i fi k a t Manajer SDM
KPS 9 2 B u kt i p e la k san a a n
a.Skrining Kesehatan awal
 b.tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja
 berbahaya, seperti pajanan terhadap obat-obat beracun dan
tingkat kebisingan yang berbahaya
c.pendidikan, pelatihan dan intervensi terkait cara pemberian
asuhan pasien yang aman
d.Pendidikan pelatihan dan intervensi terkait pengelolaan
kekerasan di tempat kerja
 e.Pendidikan , pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang
 berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian sentinel
f.Tatalaksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai
seperti cedera punggung atau cedera lain yang lebih darurat
g.Vaksinasi/Imunisasi pencegahan dan pemeriksaan Kesehatan
 berkala
h.Pengelolaan Kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi
kedaruratan penyakit infeksi/pandemic
3 Bukti pencatatan staf yang terpapar penyakit penyakit Manajer SDM
infeksi atau lainnya
Bukti upaya pencagahan dengan vaksinasi
4 Bukti identifikasi staf berisiko tepapar atau tertular (bisa dalam Komite K3RS
 bentuk risk register ) Manager SDM
Bukti pelaksanaan pemeriksaan Kesehatan dan vksinasi
(termasuk COVID)
5 1.Bukti pelaksanaan evaluasi, konseling dan tatalaksana Komite K3RS
lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi serta Komite PPI
2.Bukti telah dikoordinasikan dengan program pencegahan dan Manajer
 pengendalian infeksi SDM
6 1.Bukti idnetifikasi area yang berpotensi untuk menjadi
Tindakan kekerasan di tempat kerja ( bisa dalam bentuk risk Komite K3RS
register ) Manajer
2. B u k ti p e l a k d s a a n u p a y a SDM
7 B u k ti p e l a k s a n a an e v a l u a s i, m
u n t u k m e n g u rn g i r is i k o te r
k o n s e l in g d an t a t a l a k s a n a
s e bu t Komite K3RS
le b i h lanjut untuk staf yang menaglami cedera akibat Manajer
Tindakan kekerasan ditempak kerja SDM
KPS 10 2 Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan
klinis untuk pelayanan diagnostic, konsultasi dan tata lakasana Komite medik
3 Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberi kewenangan Manger SDM
klinis kepadadokter praktik mandiri dari luar RS seperti Komite Medik Manajer
konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi SDM
jarak
 jauh(teleradiology) dan interpretasi untuk pemeriksaan
 diagnostic lain
4 Bukti setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di RS Manajer SDM
telah menandatangani perjanjian
5 Bukti pelaksanaan verifikasi ke Lembaga /badan/instansi Manajer SDM
Pendidikan atau organisasi professional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat dan kredensial lain
6 Bukti pelaksanaan kredensial untuk kewenangan tambahan Manajer SDM
3 Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis yang belum Manajer SDM
mendapatkan kewenangan mandiri Kepala unit pelayanan
KPS 11 2 Dokumen rekomendasi kewenangan klinis dari komite medik Manajer SDM
4 Bukti dokumen SPK dan RKK tersedia disemua unit pelayanan Kepala ruang unit
 pelayanan
KPS 12 1 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik Manajer SDM

 mpreodfeiss sieosnuaali bregrkuelalasni jRutSan , etik dan

disiplin (OPPE) tenaga
2 Bukti dalam dokumen OPPE memuat : Manajer SDM
1.Perilaku
2.Pengembangan professional dan
3.Kinerja klinis
3 Bukti dalam OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam Manajer SDM
 pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya
 bekerja
4 Bukti pelaksanaan pengkajian secara obyektif terhadap data dan Manajer SDM
dilakukan benchmarking
informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis , termasuk

5 Bukti data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis Manajer SDM
yang dilakukan oleh :
1.Kepala kelompok
2.Kepala unit tenaga medis

3. Subkomite mutu profesi komite

medik 4.Pimpinan pelayanan medis
6 Bukti pelaksanaan
insiden keselamatanTindakan terhadap
pasien atau tenaga etik
pelanggaran medis jika terjadi Manajer SDM
 7 Bukti perubahan pemberian kewenangan tenaga medis dan Manajer SDM
tersedia diunit tempat tanaga medis memberikan pelayanan Kepala ruang unit
 pelayanan
KPS 13 1 Bukti pelaksanaan rekredensial tenaga medis setiap 3 (tiga Komite medik
tahun) yang didasrkan pada OPPE Manajer SDM
2 Bukti dalam file kepegawaian tersimpan berkas setiap tenaga Manajer SDM
medis untuk semua kredensial yang perlu diperbaharui secara
 periodic
3 Bukti pemberian kewenangan klinis tambahan Manajer SDM
(lihat KPS 10 EP 6,KPS 11 EP 3)
KPS 14 1 Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap Komite keperawatan
tenaga perawat meliputi : Manajer SDM
1.Sesuai peraturan dan perundang-undangan

 p2.eMlaetilhakanu,k panen kgraeldaemnasnina, li

ntefrohramdaspi syeamngu a dbau kptai dPae snedtidapik
paner, awat
3.memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama
2 Bukti dokumentasi pendidikan , registrasi, sertifikasi, izin, Manajer SDM
 pelatihan dan pengalaman yang terbaharui didalam file tenaga
 perawat
3 Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Manajer SDM
Badan/Lembaga/Institusi/Penyelenggara Pendidikan/Pelatihan
yang seragam
4 diberikan penugasan
Bukti dokumen (perhatikan
kredensial tanggalnya
yang selalu )
diperbaharui Manjer SDM
5 Bukti dokumen perawat kontrak sudah lengkap sebelum Manajer SDM
KPS 16 1 Bukti dokumen penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik Manajer SDM
2 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga perawat meliputi: Manajer SDM
1. Pemenuhan uraian tugasnya dan Kepala unit pelayanan
2. Perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
 pasien atau manajemen risiko
 4 Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil Manajer SDM
kajian, Tindakan yang diambil dan setiap dampak atas
tanggungjawab pekerjaan perawat
KPS 17 1 Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap Komite Nakes lain
tenaga Kesehatan lainnya (staf klinis) meliputi : Manajer SDM
1.sesuai peraturan dan perundang-undangan
2.melakukan kredensial terhadap semua bukti Pendidikan ,
 pelatihan , pengalaman, informasi yang pada pada setiap
 perawat
3. memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama
2 Bukti dokumentasi Pendidikan , registrasi,sertifikasi , izin, Manajer SDM
 pelatihan dan pengalaman yang terbaharui di dalam file tenaga
Kesehatan lainnya ( staf klinis)
3 Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Manajer SDM
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara Pendidikan pelatihan
yang seragam
4 Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbaharui Manajer SDM
KPS 19 1 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya Manejer SDM
(staf klinis ) secara periodic menggunakan format dan metode Kepala unit pelayanan
sesuai regulasi RS
2 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya Manejer SDM
(staf klinis) meliputi : Kepala unit pelayanan
1.Pemenuhan uraian tugasnya dan
2.Perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur
diunit tempatnya berkerja
3 Bukti dokumentasi proses tindak lanjut Ketika ada temuan Manejer SDM
dalam kegiatan peningkatan mutu laporan insiden keselamatan Kepala unit pelayanan
 pasien atau manajemen risiko
4 Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil Manajer SDM
kajian , Tindakan yang diambil dalam setiap dampak atas
tanggungjawab pekerjaan tenaga Kesehatan lainnya (staf klinis )
3
MFK MFK 1 2 Memiliki  perizinan berusaha
b yang m asih Komite/tim K 3
  berlaku dan teregistrasi di Kementerian Bagian Umum/ Kepala
Kesehatan IPSRS
• Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair
(IPLC) yang masih berlaku.
• Memiliki Kerja sama dengan
pihak ketiga yang mempunyai izin
sebagai
 pengolah dan/atau sebagai transporter
limbah B3 yang masih berlaku atau izin
alat pengolah limbah B3 (Insenerator,
Autoclave, Microwave).
MFK 2 3 Bukti pelaksanaan  pengawasan
pengawas dan evaluasi terhadap Penaggung jawab MFK
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan, dalam bentuk ceklis Bagian Umum/ Kepala
IPSRS

4 Bukti pelaksanaan  penerapan
penerapa program Penaggung jawab MFK
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada Bagian Umum/ Kepala
tenant/penyewa lahan IPSRS
Tenaga penyewa lahan

MFK 3 1 Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan Komite K3

RS meliputi: Bagian umum/Kepala
a) Pengelolaan risiko keselamatan di IPSRS
lingkungan RS

 bam) Paennyediaan fasilitas pendukung yang

c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan
(ronde fasilitas) secara berkala
3 Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait keselamatan di Komite/Tim K3
RS Komite Mutu
Bagian umum/Kepala
IPSRS
4 Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan Pimpinan RS
setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan RS Komite/Tim K3
 Bagian umum/Kepala
IPSRS
Komite/tim K3MFK
Bagian
4 umum/kepala
1 Bukti IPSRS
proses pelaksanaan pengelolaan keamanan dilingkungan
Bagian keamanan RS meliputi :
a) pemberian identitas (badge nama sementara atau tetap) pada
 pasien, staf,
 pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu
 pasien), atau
 pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu RS)
 b) pemeriksaan & pemantauan keamanan fasilitas & lingk
secara berkala
c) Pemantauan dilakukan petugas keamanan (sekuriti) dan atau
memasang
kamera sistem CCTV
d) melindungi semua individu yang berada di lingkungan RS
e) menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau
 pengrusakan barang milik Komite/Tim K3
 pribadi maupun RS. Komite Mutu
2 Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait keamanan di Bagian umum/Kepala
RS IPSRS
Komite/Tim K3

3 Bukti daftar risiko/ risk register terkait keselamatan di RS (lihat K o m i te

Ba g ia n
M u t u
 j3u EgaP Mc FK u m u m /Kepala
IPSRS
Direktur Komite/Tim
4 Bukti tentang:
K3
1) pelaksanaan  pemantauan
pemanta risiko keamanan dan
Bagian umum/Kepala
2) laporan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur RS
IPSRS
Komite/Tim K3
MFK 5 1 Bukti proses pengelolaan B3 meliputi:
 
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah,
Bagian umum/Kepala
symbol dan lokasi;
IPSRS
  b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta Kepala farmasi/kepala
limbahnya; laboaratorium
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur Kepala unit kerja terkait
 penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta
limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar),
dan insiden lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan
 peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib
melampirkan
Lembar Data Keselamatan.
2 Bukti daftar risiko/ risk register terkait Komite/Tim K3
pengelolaan B3(termasuk limbah B3) Komite Mutu
Bagian umum/Kepala
IPSRS
2 1) Bukti pengelolaan limbah B3 padat Pj. Sanitasi RS
2) Bukti ijin pengelolaan B3 atau Petugas pelaksana
kerja sama dengan pihak ketiga yang IPAL
berijin
3 Bukti i jin I PAL/IPLC asih b erlaku Pj. S anitasi R S
m
PIPeAtuLgas pelaksana
MFK 6 1 Bukti daftar risiko/ risk register terkait kebakaran Komite/Tim K3
Komite mutu
Bagian umum/Kepala
IPSRS
Tim penaggulangan
 bencana RS
4 Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran Komite /Tim
K3 Komite
Mutu
 Bagian umum/kepala
IPSRS
5 Bukti pelatihan dan simulasi semua staf Komite/Tim K3
tentang proteksi kebakaran, penggunaan Bagian umum/Kepala
APAR dan hidran. Dokumen meliputi TOR, undangan, daftar IPSRS
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Tim penaggulangan
 bencana RS
Staf Unit
terkait
6 Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem Komite/Tim K3
 peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah Bagian umum/Kepala
dilakukan: IPSRS
1) Inventarisasi Tim penaggulangan
2) pemeriksaan berkala  bencana RS
3) ujicoba
4) pemeliharaan berkala
MFK 7 1 Bukti penerapan proses pengelolaan peralatan Bagian umum/Kepala
medik meliputi: IPSRS
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan Penanggung jawab
uji fungsi  peralatan
 b) Bukti medik Operator
Inventarisasi c) Bukti perlatan
pemeriksaan d) Bukti medik
pengujian Kepala unit pelayanan
e) Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
3 Bukti daftar risiko/ risk register peralatan medik setiap tahun Komite/Tim
Komite mutuK3
Bagian umum/Kepala
IPSRS
Tim penaggulangan
 bencana RS
Pj Peralatan medik

4 Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik yang dilakukan Pj Peralatan

oleh pihak yang berwenang dan kompeten medik Operator peralatan
 medik 
Kepala unit pelayanan Kepala bagian umum/kepala IPSRS Pj Peralatan medik Operator peralatan medik 
Kepala unit pelayanan Kepala bagian umum/kepala IPSRS Komite/Tim K3 Komite mutu
Bagian umum/Kepala
5 Bukti pelaksanaan pemantauan, pemberitahuan kerusakan
(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang ITPimSR pSenaggulangan
membahayakan pasien  bencana RS
Pj Peralatan
medik Operator
peralatan
6 Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medik Komite/Tim
medis K3RS
Komite Mutu
Bagian Umum/Kepala
IPSRS

MFK 8 1 Bukti penerapan proses pengelolaan sistem utilitas yang

meliputi: Komite/Tim K3RS
a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan Komite Mutu
dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu Bagian umum/Kepala
IPSRS
 b) daftar inventaris sistem utilitas
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan system utilitas Komite/Tim K3RS
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua
sistem utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas
2 Bukti  pengkajian
pengkajia risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya
secara proaktif

MFK 8.1 1 Daftar inventarisasi sistem utilitas dan komponen kritikalnya

 Bagian umum/Kepala
IPSRS
2 Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas dan komponen Komite/Tim K3RS
kritikalnya Bagian umum/Kepala
IPSRS
3 Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas dan komponen Komite/Tim K3RS
kritikalnya Bagian umum/Kepala
IPSRS
4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan Komite/Tim K3RS
sistem utilitas dan komponen kritikalnya Bagian umum/Kepala
IPSRS
5 Bukti pelaksanaan perbaikan sistem Komite/Tim K3RS
utilitas dan komponen kritikalnya Bagian umum/Kepala

MFK 8.2 2 • Hasil identifikasi area dan pelayanan BIPaSgRiaSn

umum/Kepala
yang berisiko paling tinggi bila terjadi IPSRS
kegagalan listrik atau air bersih Kepala sanitasi
terkontaminasi atau terganggu
• Dokumen penanganan untuk mengurangi
Risiko
4 Hasil identifikasi area dan pelayanan Komite Mutu
yang berisiko paling tinggi bila terjadi Bagian umum/ Bagian
kegagalan listrik atau air bersih umum/Kepala IPSRS
Dokumen penanganan
•terkontaminasi untuk mengurangi
atau terganggu
Risiko
MFK  1 Bukti pelaksanaan: Bagian umum/Kepala
8.2.1 1) uji coba sumber air bersih cadangan IPSRS
2) uji coba sumber listrik cadangan /
Alternatif
2 Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air Bagian umum/Kepala
 bersih cadangan atau alternatif tersebut IPSRS
3 Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau alternatif tersebut Bagian umum/Kepala
 IPSRS
MFK 8.3 1 Bukti pelaksanaan : Bagian umum/Kepala
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih IPSRS
 b) pemeriksaan air limbah Kepala sanitasi
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila
diperlukan
2 Bukti pemantauan dan evaluasi proses:
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih
 b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila
diperlukan

MFK 9 2 •B Dukotki utimnedank i dlaennjtuifti khassii lr ipseikmoa

3 nbteanucaann ad aint ervnaalul adsain p eakdsat eErnPa bl )RS
• Dokumen Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) secara proaktif
• Bukti Integrasi HVA dalam risk register
• Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko
MFK 10 2 Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila Komite/ Tim K3 RS
ada rencana konstruksi, renovasi dan demolisi • Bagian umum/Kepala
IPSRS
• Komite PPI/IPCN

3 Bukti rencana penanganan risiko (strategi Komite/ Tim K3 RS

 pengendalian/penanganan risiko) pada • Bagian umum/Kepala
konstruksi, renovasi dan demolisi. IPSRS
• Komite PPI/IPCN
4 Bukti tentang dokumen pelaksanaan pemantauan kepatuhan Komite/ Tim K3 RS
kontraktor • Bagian umum/Kepala
IPSRS
• Komite PPI/IPCN
MFK 11 1 Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen Komite/ Tim K3 RS
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait • Bidang diklat
 keselamatan TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, • Staf RS
evaluasi, sertifikat
2 Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program Komite/ Tim K3 RS
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait • Bidang diklat
keamanan TOR, undangan, daftar hadir, materi, • Staf R 
3 Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program Komite/ Tim K3 RS
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait • Bidang diklat
pengelolaan B3 dan limbahnya meliputi TOR, undangan, • Staf R 
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
4 Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen Komite/ Tim K3 RS
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran • Bidang diklat
meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, • Staf R 
evaluasi, sertifikat

5 Bfausikltiit apse dl atnih kaens eulnatmuka tsaenm (uMaF K• Bomidiatne/g Tdiimkl aKt 3 RS
sKta)f tteernktaint gp eprraolgartamn m meadnias jemen • Staf R 
meliputi TOR, undangan, daftar 
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Komite/ Tim K3 RS
6 Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program • Bidang diklat
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait • Staf R 
sistim utilitas meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat Komite/ Tim K3 RS
7 Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program • Bidang diklat
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait • Staf R 
penanganan bencana
Komite/ Tim K3 RS
meliputi TOR, undangan, daftar 
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat • Bidang diklat
8 Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak, relawan, • Staf R 
pelajar,
 peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya tentang
pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat
4
PMKP PMKP 1 4 Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat koordinasi dengan Pimpinan RS
melibatkan komite-komite, pimpinan RS dan kepala unit setiap Komite/Tim Mutu
 triwulan (undangan, materi rapat, presensi dan notulen ) Komite-komite
lainnya Kepala unit
PMKP 2 1 Bukti pelaksanaan rapat tentang pemilihan indicator mutu Komite/tim mutiu
 prioritas tingkat RS,tingkat unit ( undangan, materi rapat Pimpinan RS
 presensi dan notulen) Kepala unit kerja
2 Bukti rapat komite/Tim penyelenggara mutu dengan kepala Komite/Tim mutu
unit kerja dalam melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan Kepala unit kerja
 pengukuran
Bukti supervise komite/tim penyelenggara mut uke unit layanan
3 Bukti inegrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran Komite/tim mutu
 budaya keselamatan dan lainnya Pimpinan RS
Bukti solusi dan perbaikan Kepala unit kerja
terintegrasi Komite/tim mutu
PMKP 3 1 Bukti pengumpulan data indicator nasional mutu, indicator
KPeenpaanlga guunnitg k
 prioritas RS, indicator prioritas unit
jearwjaab data unit
PMKP 4 1 Bukti pelaksanaan agregasi dan Analisa data semua indicator Komite/Tim mutu
mutu menggunakan metode dan Teknik statistik Kepala unit kerja
Pj Data unit
2 Bukti hasil Analisis Komite/tim mutu
Digunakan untuk membuat rekomendasi Tindakan perbaikan Kepala unit kerja
Menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya Pj data unit
3 Bukti e-report indicator nasional mut uke kemenkes Komite Mutu
Bukti e-report insiden keselamatan pasien ke KNKP
4 Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan database Komite/Tim mutu
eksternal untuk tujuan : Kepala unit kerja
1. Perbandingan internal dari waktu ke waktu Pj data unit
2. Perbandingan dengan RS yang setara
3. Perbandingan dengan praktik terbaik (best practices)
4. Perbandingan dengan sumber ilmiah professional
yang objektif 
5 Bukti pelaksanaan keamanan dan kerahasiaan pada database Komite /tim mutu
eksternal (Pregulasi keamanan dan kerahasiaan data PMKP Kepla unit kerja
1
 EP 1) Pj Data unit
6 Bukti Analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya Komite/tim mutu
yang digunakan (kendali mutu dan kendali biaya ) terhadap Kepala unit kerja
satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun )
( PMKP 4 EP 2)
PMKP 4.1 1 Bukti pengumpulan data dianalisis dan diubah menjadi Komite/tim mutu
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk Kepala unit kerja
 perbaikan Pj data unit
2 Bukti staf yang melakukan proses pengukuran sudah mengikuti Komite/tim mutu
 pelatihan pengukuran menggunakan alat dan Teknik statistik Kepala unit kerja
Pj data unit
3 Bukti pelaporan hasil analisis data kepada pj indicator mutu Komite/tim mutu
yang akan melakukan perbaikan (berupa feedback ke unit Kepla unit kerja

PMKP 5 1 P j d at a u n it
ke r ja en data sesuai a-f sudah dilakukan K o m i te /t im mutu
D o k u validasi
)
m
a. pengukuran indicator mutu baru Kepala unit kerja
 b. bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui Pj Validasi
website RS atau media lain
c. ada perubahan pada pengukuran yg sela mini sudah
dilakukan, misalnya perubahan profil indicator ,
instrument pengumpulan data, proses agregasi data atau
 perubahan staf pengumpul data atau validator
d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa
diketahui sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber data misalnya terdapat
 perubahan system pencatatan pasien dari manual ke
elektronik
f. Bila terdapat perubahan sunyek data seperti perubahan
umur rata-rata pasien perubahan protocol riset, PPK
baru diberlakukan serta adanya teknologi dan metodologi
 pengobatan baru
2 Bukti pimpinan RS memastikan hasil validitas dan kualitas Pimpinan RS
data Komite/Tim mutu
 pada data yang di publikasi
PMKP 6 1 Bukti tentang : Komite/tim mutu
1. Rencana perbaikan telah dibuat Pimpinan RS
2. Rencana perbaikan telah dilakukan uji coba Kepala unit kerja
dengan metode teruji
3. Hasil uji coba rencana perbaikan telah diterapkan
2 Bukti kesinambungan data meliputi : Komite/Tim
1. Bukti pengumpulan data Mutu Pimpinan
2. Bukti Analisa data RS Kepala Unit
3. Bukti rencana perbaikan kerja
4. Bukti implementasi rencana perbaikan
5. Bukti telah terjadi perbaikan (capaian indicator
mutu sesuai/ melebihi standa secara terus menerus
3 Bukti perubahan regulasi dan perubahan proses yang
diperlukan
Komite /tim mutu
untuk mempertahankan perbaikan
4 PKiemppailna
Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP aunn Rit Skerja
Komite/Tim mutu
PMKP 7 1 Bukti pelaksanaan evaluasi clinical pathway terkait pengukuran Pimpinan RS
mutu pelayanan klinis prioritas Kepala unit kerja
Komite
2 Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan pengurangan variasi Medik KSM terkait
dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di RS Komite/Tim mutu
KOmite
3 Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau audit medis pada medik KSM terkait
 penerapan priorotas standar pelayanan kedokteran
Komite/Tim mutu
Komite Medik
PMKP 8 2 Bukti pembentukan tim investigator untuk melakukan KSM terkait
investigasi komprehem\nsif/ Analisa akar masalah (root cause Komite/Tim Mutu
analysis ) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu Komite/Tim Mutu
tidak melebihi 45 hari Tim RCA
3 Bukti pelaksanaan Tindakan pernaikan korektif dan
melaksanakan pemantauan efektivitasnya untuk mencegah atau
Pimpinan RS
Komite/Tim Mutu
 mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut Kepala unit kerja
PMKP 9 1 Bukti pelaksanaan : Komite/Tim Muti
1. Pengumpulan data insiden keselamatan pasien Kepala Unit
Semua reaksi transfuse yang sudah dikonfirmasi Kerja
Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug
reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh RS
Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang
signifikan sesuai yang ditetapkan oleh RS
Semua perbedaan besar antara diagnosis pra dan
diagnosis pasca operasi (cth obstruksi saluran
 pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah rupture
aneurisma aorta abdominalis )
Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak

 pdiehmarbaeprkiaann selama anestesi tanpa

memandang cara Kejadian tidak diharapkan berkaitan
dengan identifikasi
 pasien
Kejadian-kejadian lain misaknya infeksi yang berkaitan
dengan perawatan Kesehatan atau wabah penyakit
menular 
2. Analisis insiden
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
2 Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap Ketika terjadi Komite/Tim mutu
insiden dengan tingkat pola atau tren yang tak diharapkan Kepala Unit Kerja
3 Bukti data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan Representatif pemilik/
representative pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari dewas
 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Direktur 
Komite/Tim mutu
Kepala unit kerja
PMKP 10 1 Bukti pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan Komite /Tim Mutu
dengan survei budaya keselamatan
PMKP 11 1 Bukti komite mutu RS melaksanakan supervise Komite /Tim Mutu RS
untuk memadukan penerapan program manajemen Kepala unit kerja
risiko
 2 Bukti daftar risiko RS berdasarkan daftar risiko unit-unit di RS Komite /Tim Muti RS
Kepala unit kerja
3 Bukti profil dan risiko dan rebcana penanganan ( strategi KOmite/Tim Mutu
 penanganan risiko ) RS Kepala Unit Kerja
4 Bukti komite RS telah melakukan pemantaun dan Komite /Tim Mutu
pelaporan meliputi : RS Kepala unit kerja
1. Ceklis untuk pemantauan
2. Hasil pemantauan
3. Laporan hasil pemenatauan kepada direktur
dan representative pemilik/ dewas
6 Bukti hasil FMEA (failure mode effect analysis) terhadap Komite/Tim mjutu
 proses berisiko tinggi setahun sekali yang dipandu oleh komite RS Kepala unit kerja
mutu RS
5
MRMIK MRMIK 1 2 1.Bukti tentang pengelolaan informasi untuk mendukung Kepala bidang
asuhan
Kepala unit
 pasien, manajemen RS dan pihak lain dari luar RS
Kepala/staf unit
2.Tersedia kumpulan data terdiri atas :
SIM- RS
a.Data mutu dan insiden keselamatan pasien
Ketua/Tim PMKP
 b.Data surveilans infeksi
c.Data kecelakaan kerja
3 1.Bukti tentang hasil pengelolaan informasi disesuaikan dengan Kepala Bidang
 besr dan kompleksitas rumah sakit, sumber daya teknis dan Kepala unit
Kepala/staf unit
sumber daya lainnya
SIM-
2.Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang SIM-RS
RS
Ketua/Tum PMKP
4 1.Bukti tentang pelaksanaan monitoringdan evaluasi secara
Kepala Bidang
 berkala terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal
2.rancana tindak lanjut Kepala unit
Kepala/staf unit
SIM- RS
Ketua/Tim PMKP
5 Bukti tentang pelaksanaan analisis data menjadi informasi
Kepala/staf unit
untuk mendukung Pendidikan dan penelitian
SIM- RS
Ketua/Komkordik 
MRMIK 2 1 Bukti tentang pelatihan prinsip pengelolaan dan penggunaan Kepala Bidang
informasi system PPA,pimpinan RS, kepala departemen, Kepala unit
unit Kepala/staf unit
 pelayanan dan staf berupa TOR,undangan,daftar hadir, SIM- RS
materi ,laporan , evaluasi, sertifikat

2 1.bukti rapat koordinasi Kepala Bidang

2.bukti integrasi pelayanan klinis dan non klinis dapat Kepala unit
menggunakan : Kepala/staf unit
a.data dalam pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas atau SIM- RS
 b.data pelayanan dari unit pelayanan dengan data manjemen Ketua/Tim PMKP
terkait
MRMIK 2 Bukti tentang penetapan staf yang memiliki hak akese data Kepala/staf unit SIM
2.1 dan informasi termasuk mengisi rekam medis RS

3 tBeurhkatid atepn tkaenragh haassiaila Kepala buindiat ng

mn,koenaitmorainagn d atna ue vianltuegasrit akse Kepala/staf unit SIM-
pdaattuahan staf RS
MRMIK 1 Bukti tentang pelaksanaan perlindungna rekam medis Kepala/staf unit
2.2 bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari SIM- RS
kehilangan ,pencurian,kerusakan dan penghancuran Kepala/staf unit RM
2 Bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi Kepala/staf unit RM
terhadap keamanan data dan informasi serta rencaan Kepala/Staf unit
rindaklanjutnya SIM- RS
Kepala /staf unit RM
3 Bukti tentang pelaksanaan rencana tindak lanjut Kepala/Staf unit SIM-
hasil monitoring dan evaluasi RS
MRMIK 3 2 Bukti RS memiliki dan menerapkan format yang seragam Kepala /staf unit RM
Kepala/Staf unit SIM-
RS
3 Bukti tersedia dokumen internal mencakup a-c dalam Kepala /staf unit RM
maksud dan tujuan Kepala/Staf unit SIM-
RS
MRMIK 4 1 Bukti tentang laporan data dan informasi telah disampaikan Kepala /staf unit RM
 sesuai kebutuhan pengguna interna dan eksternal rumah sakit Kepala/Staf unit SIM-
RS
2 Bukti laporan tentang data diberikan tepat waktu Kepala /staf unit RM
dan menggunakan format yang ditetapkan Kepala/Staf unit SIM-
RS
MRMIK 5 3 Bukti penyelenggaraan berkas Rekam Medis sejak Kepala /staf unit RM
pasien masuk sampai pulang, dirujuk atau meninggal
MRMIK 6 1 Bukti tentang setiap pasien memiliki 1 noor rekam medis
2 Bukti pengaturan urutan susunan berkas rekam medis,
untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
pemeriksaan
 penunjang Ketua/anggota tim
3 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan pembaharuan review
(terkini) formular/dokumen rekam medis
-periode evaluasi ditetapkan dalam regulasi
-bukti evaluasi dalam forum rapat
-bukti rapat meliputi:undangan,materi rapat,daftar hadir
dan notulen
MRMIK 7 1 Bukti dalam rekam medis pasien telah berisi informasi
yang sesuai dengan ketetapan RS dan peraturan perundangan
yang
 berlaku
2 Bukti dalam rekam medis pasien mengandung informasi
yang memadai meliputi :
a.mengidentifikasi pasien
 b.mendukung diagnosis
c.justifikasi/dasar pemberian pengobatan
d.mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan
e.memuat ringkasan pasien pulang/discharge summary) dan
f.meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara PPA
MRMIK 8 1 Bukti dalam rekam medis PPA yang mengisi rekam
medis mencantumkan nama dan tanda-tangan
2 Bukti dalam rekam medis tentang tanggal dan jam
pengisian rekam medis
4 1.Bukti tentang pelaksanaan review yang berfokus pada
  penulisan identitas,tanggal dan waktu penulisan catatan pada
rekam medis pasie serta koreksi penulisan catatan dalam rekam
medis
2.Bukti rencana tindak lanjut
MRMIK 9 2 1.Bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi secara Direktur/Pimpinan RS
 berkala terhadap regulasi yang meliputi kode diagnosis, kode Ketua/anggota tim
 prosedur/Tindakan,definisi,symbol yang digunakan dan yang review
tidka boleh digunakan,singkatan yang digunakan dan yang tidak 
 boleh digunakan
2.bukti tentang rencana tindak lanjut untuk perbaikan
MRMIK 3 Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu yang prosedur
10 mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. Dibuktikan
melalui evaluasi pengisian rekam medis hanya oleh staf
klinis

MRMIK yKaensge htaetlanh dyiatentgap mkaenm dilaiklai mha rke

11 gauklsaessi kteen rtaenkgam p emn etdaipsan tenaga
2 1.Bukti pelaksanaan tentang pemusnahan berkas rekam
medis 2.bukti tentang berita acara pemusnahan rekam medis
MRMIK 3 Bukti dokumen,data dan atau informasi tertentu terkait
12 pasien yang bernilai guna disimpan permanen
2 1.bukti tentang pelaksanaan revieu rekam medis secara
berkala 2.komite/tim review menetapkan besaran sampel yang
akan direviu, yang meliputi rekam medis pasien yang masih
dirawat dan pasien yang sudah pulang menggunakan kaidah
statistik 
3 1.bukti tentang pelaksanaan revieu yang berfokus pada
ketepatan waktu,keterbacaan dan kelengkapan rekam medis
2.Tim reviu menetapkan form sebagai daras menilai reviu,
termasuk kriteria kelengkapan rekam medis
MRMIK 4 1.bukti lapaoran tentang hasil reviu
13 2.bukti tentang. Pengiriman laporan revie ke direktur RS

2 Bukti penetapan SIMRS yang memproses dan

mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan RS dalam
bentuk jaringan koordinasi , pengumpulan data, pelaporan dan
Kepala/staf unit pala unit rekam medis
RM Kepala unit SIMRS

Kepala/staf unit
RM

Komite/Tim reviu

Ketu
a
komi
te/ti
m
reka
m
medi
s

Ketu
a
komi
te/ti
mrek
am
medi
s
P
i
m
p
i
n
a
n
R
S
K
e
 administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan Pimpinan RS
akurat
4 1.Bukti rapat meliputi undangan,materi rapat,daftar hadir dan Kepala unit rekam
notulen medis
2.bentuk integrasi pelayanan klinis dan non klinis dapat Kepala unit SIMRS
menggunakan Pimpinan RS
a.Data dalam pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
 b.data pelayanan dari unit pelayanan dengan data manajemen
terkait
(lihat MRMIK 2 EP 2)
5 1.bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi efektifvitas Kepala/staf unit rekam
sistem rekam medis elektronik medis
2.Bukti tentang rencana tindak lanjut untuk perbaikan Kepala/staf unit SIMRS

M13R.1M 2 Bwuakttui pheelnatki ssainstaeam p edlaattai h(adno wstnaf t Kep

IK itmenet)a nbger purpoasedur penanganan
TOR,undangan,daftar hadir materi laporan, evaluasi sertifikat
3 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pasca terjadinya
waktu henti sistem data (down time ) dan bukti rencana tindak
lanjutnya
6
PPI PPI 1 3 Bukti tentang pelaksanaan koordinasi yang melibatkan Komite /Tim PPI
 pimpinan RS dan komite/tuim PPI untuk melaksanakan program IPCN
PPI. Koordinasi tersebut meliputi :
a.Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi terkait
 pelayanan Kesehatan
 b.Menetapkan metode pengumpulan data (surveilans)
c.Membuat strategi untuk menangani risiko PPI dan
 pelaporannya dan
d.Berkomunikasi dengan semua unit untuk memastikan bahwa
 program berkelanjutan dan proaktif

4 Bukti dukungan direktur terhadap sumber daya, meliputi tapi Komite PPI
tidak terbatas pada : IPCN
 a.ketersediaan anggaran
 b.sumber daya manusia yang terlatih
c.sarana prasarana dan perbekalan untuk mencuci tangan
 berbasia alcohol (handrub) dan mencuci tangan dengan air
mengalir (handwash) , kantong pembuangan sampah infeksius
dll
d. Sistem manajemen ionformasi untuk mendukung penelusuran
risiko angka , tren infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan
dan
e.Saran penunjang lainnya untuk menunjang kegiatan PPI
PPI 1.1 2 Bukti tentang pelaksanaan supervise oleh perawat PPI/IPCN IPCN
Kepala unit/kepala ruangan

PPI 2 2 Bukti tentang : e p aaliltaaesI i

/KnTositm
m P P I
a.hasil evaluasi pelaksanaan program PPI
 b.Rencana tindak lanjut IPCN
PPI 3 1 1. Bukti tentang pengkajian risiko pengendalian infeksi Komite/Tim PPI
(ICRA) setiap tahunnya meliputi : IPCN
a.infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang
merupakan data surveilans
 b.Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadi
infeksi
d.Prosedur/Tindakan berisiko tinggi
c. pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko infeksi
e. Pelayanan distribusi linen bersih dan
kotor f. Pelayanan sterilisasi alat
g. kebersihan permukaandan lingkungan
h. Pengelolaan linen/laundry
i. Pengelolaan sampah
 j.Penyediaan makanan dan
k. Pengelolaan kamar jenazah
 2.program PPI proiritas/focus berdasarkan hasi kajian risiko
2 1.Bukti tentang pelaksanaan survelans data secara Komite /Tim PPI
periodic meliputi : IPCN
a.saluran pernapasan seperti prosedur Tindakan terkait intubasi,
 bantuan ventilasi mekanis, trakeostomi dll
 b.saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine dll
c.Alat invasive intravascular, saluran vena perifer, saluran
vena sentral dll
d. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka prosedur aseptic
dll
e.Penyakit dan organisme yang penting dari sudut
epidemiologic seperti multidrug resistant organism dan infeksi
yang virulen dan

 pf.e Tniymakbiutl ninyfae kpsein dyiamkaits yinafreakksait

b(aermue artgaiun gti mdabnu ol rK reemEmbaelriging disease
)
2. Data surveilans dianalisis setiap triwulan

PPI 4 1 Bukti tentang pengelolaan sterilisasi mengikuti IPCN

peraturan Kepala /staf CSSD
 perundang-undangan IPCN
2 Bukti tentang : Kepala /Staf CSSD
a. Pelaksanaan pelatihan staf tentang
pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi , berupa
TOR,laporan
 pelaksanaan , daftar hadir dan evaluasi
 b. Pelaksanaan supervisi
 5 Bukti tentang : Komite/tim PPI
a.MOU dengan pihak ketiga IPCN
 b.Sertifikat mutu
PPI 4.1 3 Bukti tentang : Komite/Tim PPI
1. Pelaksanaan supervise IPCN
2. Tindak lanjut hasilsupervise BMHP meliputi
: a.alat dan material yang dapat dipakai Kembali
 b.Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara
 spesifik 
c.Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat dipakai
d.Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah
 pemakaian dan mengikuti protocol yang jelas
e.Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai
untuk hemodialisis
f. Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam
medis dan
g.Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis
 pakai yang direuse

2 Bukti hasil pengkajia risiko sebagai dasar pembersihan Komite/Tim PPI

dan desinfeksi tambahan diarea berisiko tinggi I P C N
P e na nggung jawab
kesling

3 Bukti tentang : IPCN (supervisor)

Pelaksanaan supervise Komite/Tim PPI
Tindak lanjut hasil supervise Penanggung jawab
kesling

3 Bukti tentang IPCN

Pelaksanaan supervise
Tindak lanjut hasil supervisi
PPI 7 1 Bukti tentang pengelolaan limbah RS IPCN
meliputi : a.Pengelolaan limbah cairan tubuh Penanggung jawab
infeksius kesling
 b.Penanganan dan pembuangan darah serta komponen
darah c.Pemulasaran jenazah dan bedah mayat
d.pengelolaan limbah cair e.pelaporan
pajanan infeksius

2 Bukti ten tang : IPCN

 1. Pelaksanaan supervisi Penangg jawab kesling
2. Tindak lanjut hasil supervisi
3 Bukti tentang : IPCN
a.hasil supervise Penangg jawab kesling
 b.pelaporan pajanan limbah infeksius
c.tindak lanjut hasil supervisi
4 Dokumen tentang : IPCN
a.MOU dengan pihak transporter dan pengelolah B3 Penangg jawab kesling
 b.Izin transporter Penanggungjawab
c.Izin pengelola B3 limbah
d.Sertifikasi mutu
PPI 7.1 1 Bukti tentang laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan IPCN
bedah mayat Kepala /Staf kamar
 jenazah
Komite/Tim PPI
3 Bukti tentang :
Pelaksanaan supervise IPCN
Tindak lanjut hasil supervisi
2 Bukti tentang : IPCN
a.Kerjasama dengan pihak luar RS IPSRS
 b. izin transporter
c. Izin pengelolaan limbah B3
d. Sertifikasi mutu
3 Bukti tentang data dokumen limbah benda tajam dan jarum IPCN
yang dikelolah IPSRS
Penanggungjawab
kesling
Penanggung jawab CS
4 Bukti tentang pelaksanaan supervise oleh IPCN
IPCN: a.Form ceklist IPSRS
 b.Laporan pelaksanaan supervisi Penanggungjawab
kesling
Penanggung jawab CS
Kepala unit/kepala
 ruangan
5 Bukti tentang pelaksanaan pemantauan kebutuha prinsip- Komite/Tim PPI
prinsip PPI sesuai regulasi IPCN

PPI 9 1 B(muekctih taennictaanl gd apne leankgsainneaearnin pge IPCSRNS

ncgonentraodl a)lmiainn imeakl aunnistsu dka fna Kepala/staf unit terkait
tseilkitnaiss meliputi :
a. Sistem ventilasi bertekanan positif 
 b. Biological safety cabinet
c. Laminary airflow hood
d. Termos dilemari pendingin
Komite PPI
e. Pamanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur 
IPCN
2 Bukti tentang pelaksanaan penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assesment/ICRA) yang minimal Bagian Umum
meliputi :
a. Indentifikasi tipe/ jenis konstruksi kegiatan proyek
dengan kriteria
 b. Identifikasi kelompok risiko pasien
c. Matrix pengendalian infeksi antara kelompok risiko
 pasien dan tipe kontruksi kegiatan
d. Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi
e. Tindak pengendalian infeksi berdasar atas
tingkat/kelas infeksi dan
f. Pemantauan pelaksanaan Komite/Tim
PPI IPCN
3 Bukti tentang pelaksanaan penilaian risiko pengendalian Bagian Umum
infeksi (infection control risk assessment /ICRA
Komite/Tim
PPI IPCN
2 Bukti tentang pelaksanaan supervise terhadap proses transfer
Kepala unit/kepala
 pasien airborn disease
ruangan
Komite/Tim PPI
4 Bukti tentang pelaksanaan supervise ruang tekanan negative IPCN
dan Kepala unit/kepala
 penempatan pasien secara rutin
 ruangan
3 Bukti tentang pelaksanaan edukasi kepada staf tentang Komite/Tim PPI
 pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasin (outbreak IPCN

)d apfetnary hakaidt irin efveaklsui asirborne, berupa TOR, Krueapnaglan unit/kepala

laporan pelaksanaan
3 Bukti tentang pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak berupa TOR,Laporan pelaksanaan,
daftar hadir evaluasi Komite/Tim PPI
4 Bukti tentang pelaksanaan pelatihan penggunaan APD kepada IPCN
semua pegawai termasuk tenaga kontrak , berupa TOR, laporan Kepala unit/kepala
 pelaksanaan , daftar hadir evaluasi ruangan
Staf ruangan
Komite /penyelenggara
PPI 12 2 Bukti tentang pertemuan berkala antara komite /Tim mutu
Penyelenggara Mutu dan komite /Tim PPI untuk Komite Tim PPI
 berokoordinasi, berupa : notulen rapat dan daftar hadir Komite /penyelenggara
3 Bukti tentang hasil analisis data dan rekomendasi komite /Tim mutu
PPI diberikan kepada Komite/Tim Penyelenggara Mutu setiap Komite Tim PPI
tiga bulan Staf klinik dan non
PPI 13 2 Bukti tentang pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan klinik
nonklininik berupa TOR,Laporan pelasanaan , daftar hadir dan
evaluasi IPCN
3 Bukti tentang pelaksanaan edukasi untuk pasien , keluarga dan Pasien/keluarga/
 pengunjung  pengunjung
7
Komite Koordinasi dan
PPK 1 2 1.Daftar institusi Pendidikan yang bekerjsama dengan RS Pendidikan
2. Bukti sertifikat akrediatasi institusi Pendidikan Komite Koordinasi dan
3 1.Pernyataan dalam perjanjian Kerjasama tentang pengaturan Pendidikan
 jumlah, jenis dan jenjang peserta didik yang dapat diterima
2.Daftar peserta didik per-periode per-bagian Direktur RS
4 Bukti pelaksaan kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun Komite Koordinasi dan
terhadap hasil evaluasi program Pendidikan Kesehatan yang
 dijalankan di R S Pendidikan
PPK 2 2 Bukti tentang daftar lengkap peserta peserta Pendidikan Komite Koordinasi dan
klinis terkini dari setiap institusi Pendidikan Pendidikan

3 Ba.uSkutria kt ekeltnegraknagpann pdeoskeurmtae dnid pieks

deratrai iPnesntidtuidsiik Paenn kdliidniiks:an
 b.Ijazah , STR dan SIP yang menjadi persyarata sesuai dengan
 peraturan perundang -undangan
c.Klasifikasi akademik (vokasi, profesi , spesialis , subspes)
d.Identifikasi kompetensi perserta pendidkan kjlinis dan
e. laporan pencapaian kompetensi yang akan dicapai di RS Komkordik/Timkordik
PPK 3 2 Bukti tentang peserta didik yang diterima di rumah sakit per Kepala Departemen
 periode untuk proses Pendidikan disesuaikan dengan jumlah Peserta didik
 pasien Komkordik /timkordik Manajer
SDM
PPK 4 2 Bukti tentang daftar staf klinis yang memberikan Pendidikan
klinis lengkap dengan status kepegawaiannya Staf klinis
Komkordik /timkordik Manajer
3 Bukti sertifikat pelatihan /Pendidikan berkelanjutan staf klinis SDM
yang memberikan Pendidikan klinis (pelatihan menjadi Staf klinis
instruktur/pendidik klinis dan Pendidikan /pelatihan
keprofesian) Peserta Pendidikan
PPK 5 2 Bukti informasi untuk perserta Pendidikan klinis tentang klinis
tingkat, frekuensi dan cara supervisi Peserta Pendidikan
3 Bukti adanya buku log terisi lengkap untuk setiap peserta didik klinis
dengan format yang disesuaikan dengan kebutuhan supervise
setiap jenis Pendidikan Peserta Pendidikan
4 Bukti pelaksanaan proses pengkajian remkam medis untuk klinis
memastikan kepatuha n batas kewenangan dan proses supervise Tim review reka medis
 peserta Pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam RS
medis Peserta Pendidikan
PPK 6 2 Bukti pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan (TOR, klinis
materi , narasumber, daftar hadir peserta ) Peserta Pendidikan
3 Bukti pelaksanaan peserta didik diikutsertakan dalam semua klinis
 program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Kepala unit pelayanan
4
Bukti evaluasi pelaksanaan Pendidikan tidak menurunkan Peserta Pendidikan
mutu dan keselamatan pasien klinis

5 Bukti evaluasi pelaksanaan survei kepuasaan pasien terhadap PeKealuela

p spaieyargnan
la dan
u n it
a a n k
 pelayanan rumah sakit yang dilaksanakan dengan melibatkan
Customer service
Pendidikan klinis
8
AKP AKP 1 2 Bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yg digunakan dalam Staf medis
dan luar RS Staf keperawatan
3 Bukti proses memberikan hasil pemeriksaan diagnostic kepada Staf medis
tenaga medis yang bertanggungjawab untuk menentukan apakah Staf keperawatan
 pasien akan admisi,ditransfer atau dirujuk Staf klinis laboratorium
dan radiologi
4 Bukti tindak lanjut hasil skrining direkam Staf medis
medis Form rujukan bila pasien dirujuk  Staf keperawatan
AKP 1.1 1 Bukti pelaksanaan proses triase berbasis. Staf Klinis IGD
KPS 11 Bukti SPK-RKK staf medis klinis di IGD
KPS 15
2 Bukti pelaksanaan triase berbasis bukti untuk mempriritaskan Dokter IGD
 pasien sesuai sengan kegawatannya Perawat IGD
4 Bukti rapat dimana staf yang kompeten dan berwenang terlobat Dokter unit terkait
menentukan dan berwenang terlibat menentukan kriteria masuk Perawat unit terkait
dan kriteria keluar berupa : undangan, materi, absensi, notulen Kepala unit terkait
AKP 1.3 1 Bukti pasien dan keluarga diberi informasi jika ada Staf Medis
penundaan Staf Keperawatan
dan atau kelambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di Pasien
rekam medis
Kelambatan pada pasien adalah kondisi dimana suatu
 pelayanan/ Tindakan melebihi durasi normative, mksalnya
operasi yang normative satu jam tetapi berlangsung lebih dari
satu jam Staf Medis
2 Bukti pasien dan keluarga diberi informasi tentang Staf Keperawatan
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan
dicatat di
 rekam medis pasien dan dicata direkam medis Pasien
AKP 2 1 Bukti penerapan proses penerimaan pasien meliputi : Staf Medis
a. Pandaftaran pasien gawat darurat Staf Keperawatan

 cb. APednmerisimi paasaine nla rnagwsautn ign PReatjuagl;aRs

appasien dari IGD ke rawat inap apneanpdaftaran Pasien
d. Pandaftaran pasien rawat jalan
e. Observasi pasien
HPK 1.1 f. Mengelola pasien bila tidak tersedia temat
tidur Bukti termasuk penerimaaan pasien dengan Staf Admisi
hambatan Pasien/Keluarga
2 Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan
rawat inap baik secara offline maupun online Staf Admisi
Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
3 Bukti telah diberikan informasi tentang : Staf Medis

1. Rdencana asuhan saat admisi disampaikan oleh

yang memutiuskan untuk dirawat
dokter Staf Keperawatan
2. Hasil asuhan yang diharapkan Pasie/Keluarga
KE 4 EP 2 3. Perkiraan biaya
KE 2 EP 4 4 Bukti dilakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang Staf Keperawatan
ruang rawat inap Pasien/Keluarga
AKP 2.1 1 Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari Dokter
 penumpukan mencakup : Perawat
a.Ketersedidaan tempat tidur ditempat MPP
sementara/transit/intermediate sebelum mendapatkan tempat
tidur dirawat inap;
 b.Perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis dan
kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien
c.Perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di
tempat sementara /transit termasuk pasien yang diobservasi
diunit gawat darurat
d.alur pelayanan pasien ditempat sementara/transit meliputi
 pemberian asuhan, Tindakan , pemeriksaan laboratorium,
 pemeriksaan radiologi ,Tindakan dikamar operasi dan unit
 pascaanestesi harus sama seperti yang. Diberikan dirawat inap;
 e.Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan Tindakan
kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi )
f. memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang

 pdeirawat adni tkeemppadata speamsient ayran/ g

tdrairnaswita/itn dtei rumaendgi aratew. aSte ipnearpti g.
akses pelayanan yang bersifat. Mendukung (sperti pekerja
social, keagamaan atau bantuan spiritual dsb) Dokter IGD,perawat
3 Bukti evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara IGD,Kepala IGD
berkala. Dan melaksanakan upaya perbaikannya Kepala unit
Perawat di rawat inap
Manajer Palayanan
Pasien
Pasien/Keluarga
DPJP
AKP 3 1 1.Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi focus pada PPJA
 pasien mencakup : MPP
a.keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga PPA Lain yang terkait
 b.Dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua Pasien/Keluarga
tim asuhan pasien oleh professional pemberi asuhan (PPA)
(clinical leader )
c.Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi interprofessional dibantu antara
lain oleh Panduan Praktek Klinis (PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis/Clinical Pathway,terintegrasi, algoritme, protocol,
prosedur, standing
order dan CPPT. (catatan perkembanagan pasien terintegrasi )
d. Perencanaan Pemulangan Pasien (P3)/discharge palnning
terintegrasi
e. Asuhan gizi terintegrasi dan
f.Manajer palayanan pasien /case manager 
2.Termasuk juga :alur klinis (clinical pathway terintegrasi,
 perencanaan pemulangan pasien/Discharge planning
terintegrasi
)
 2 Bukti pelaksanaan. Tugas MPPdi formular A (evaluasi awal MPP
MPP) dan formular B (catatan implementasi )

3 dBaunk ktio poarrdai nPaPsAi p dealany ManPaPn mtelealhip DMPPJPP p/PaPsiAen

mutie l:aksanakan kesinambungan lainnya
a.Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap Kepala Instalasi rawat
 b.Pelayanan diagnostic dan Tindakan inap/kepala ruang rawat
c.Pelayanan bedah dan nonbedah inap
d.Pelayanan rawat jalan Pasien
Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya
4 Bukti pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para DPJP
PPA diformulir catatan. Pasien terintegrasi (CPPT) PPJA
PPA lain
5 Bukti pencatatan perkembanagn pasien diunit intensif atau unitDPJP
khusus oleh DPJP dan PPA lainnya PPJA
PPA lain
6 Bukti pemberian informasi tentang persencanaan dan pelayanan DPJP
 pasien secara terintegrasi kepada pasien dan keluarga secara PPJA
 berkala PPA lain
AKP 3.1 1 Bukti tentang setiap pasien memiiki DPJP yang telah DPJP
melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan Pasien/Keluarga
terdokumentasi dalam rekam medis pasien
3 Bukti penetapan DPJP utama bila dilakukan rawat bersama DPJP
Kepala instansi rawat
inap/kepala ruang rawat
inap
Pasien/keluarga
AKP 4 1 Bukti penerapan proses transfer pasien antar unit pelayanan Staf klinis
didalam rumah sakit. Dalam formular transfer pasien
2 Form transfer meliputi :
a.alasan admisi
 b.temuan signifikan
c.diagnosis
 d.prosedur yang dilakukan
e.obat-obatan
f.perawatan lain yang diterima pasien

AKP 5 3 Bh.ukkotni ddiaslia pmas riienng skaaasta ntr apnuslfaenrg  DPJP

memuat instruksi. Tindak lanjut dan dijelaskan kepada PPJA
pasien /keluarga serta ditanda tangani oleh. Pasien/keluarga Pasien/keluarga
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang DPJP
memerlukan rujukan kepada fasilitas pelayanan Kesehatan Kepala ruang rawat
 primer atau mandiri sesuai domisili pasien inap
Manajer Palayanan
 pasien
Pasien/keluarga

AKP 5.1 2 Bukti pelaksanaan pemberian Salinan ringkasan pulang kepada DPJP
 pihak yang berkepentingan dan tersimpan didalam rekam Kepala unit rawat inap
medik  Staf rekam medis
Pasien/keluarga
DPJP
3 Bukti pelaksanaan ringkasan pulang sudah dijelaskan kepada PPJA
 pasien/keluarga. Dan ringkasan pulang ditandatangani Pasien/Keluarga
 pasien/keluarga DPJP
AKP 5.2 2 Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum
lengkap risiko DPJP
terhadap dirinya atau lingkungan sekitarnya PPJA
3 Bukti pelaksanaan pasien keluar RS atas permintaan Kepala ruang unit
sendiri tetap mengikuti prose pemulangan pasien  pelayanan
DPJP
PPJA
4 Bukti pelaksanaan pemberian informasi kepada dokter keluarga Kepala ruang unit
atau dokter yang memberi asuhan berikutnya terkait pasien yang  pelayanan
 pulang atas permintaan sendiri pada EP 2
5 Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa pengkajian untuk Kepala ruang unit
 mengetahui alasan pasien keluar RS apakah. Permintaan sendiri,  pelayanan
menolak asuhan medis atau tidak melanjutkan program Unit Mutu/PMKP
 pengobatan, baik individual maupun agregat per satuan waktu

AKP 5.3 2 Bmuekmtib pahealaykaskaanna adnir indeynat sifeinkdasirii Staf Klinis

paatsaiue nli nmgeknudnegraitna.p Peennycaaktiatt aynang
dilakukan dipengkajian awal Direktur RS
3 Bukti pemberian laporan kepada pihak yang berwenang bila Manajer terkait
ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri
atau
lingkungan
AKP 5.4 1 Bukti tentang pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan DPJP
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien Staf keperawatan
2 Bukti tentang kepastian fasilitas Kesehatan yang menerima
Petugas ambulans
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk Staf keperawatan
Petugas pendamping
AKP 5.5 2 Bukti tentang pelaksanaan proses rujukan ada staf yang
kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memantau Staf terkait
dan mencatat rekam medis Petugas ambulans
4 Bukti tentang pelaksanaan serah terima pasien antara staf Staf terkait
 pengantar dan yang menerima dalam form rujukan Pasien/keluarga
AKP 5.6 1 Bukti
5 tentangform
1. Bukti penjelasan
rujukankepada pasien dan
berisi minimal keluarga
poin apabila
a-f dimaksud
dan tujuan :
a.identitas pasien
 b.hasil pemeriksaan (anamnesis,pemeriksaan fisik dan
 pemeriksaan penunjang)yang telah dilakukan
c.diagnosis kerja
d.terapi dan atau tiundakan yang telah diberikan
e.tujuan rujukan
f.nama dan tanda tangan tenaga Kesehatan yang memberikan
 pelayanan rujukan
2. Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan
Kesehatan yang menerima dan nama orang yang meneyetujui
 menerima pasien
2 Bukti form rujukan memuat alas an pasien dirujuk, memuat
kondisi pasien dan kebutuhan palayanan lebih lanjut

3 dBiulakktiu kfoarnm rujukan memuat prosedur dan intervensi

yang sudah
4 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek Komite mutu RS
mutu dan keselamatan pasien Kepala unit pelayanan
AKP 5.7 2 Bukti pelaksanaan /adanya lembar ringkasan PRMRJ
3 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses pada EP 2 untuk
 peningkatan mutu dan keselamatan pasien
AKP 6 1 Bukti tentang pengkajian :
1.kebutuhan transportasi pasien
2.SDM : pendamping pasien
3.Obat, bahan medis habis pakai alat Kesehatan ,peralatan
medis dan
4.Persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
 proses transportasi pasien
2 Bukti tentang pelaksanaan pemeliharaan kendaraan tersebut Staf klinis
3 Bukti kontrak layanan transportasi dan pelaksanaan evaluasi Staf terkait
 berkala dari rumah sakit mengenai kelayakan kendaraan Sopir ambulance
transportasi, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi sesuai kontrak Kerjasama
9
HPK HPK 1 1 Bukti tentang penerapan tentang hak dan kewajiban pasien dan
keluarga sesuai regulasi, meliputi :
a. Mengidentifikasi, melindungi dan mempromosikan pe
hak- hak pasien
 b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak mereka ng
c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu dalam
keputusan tentang perawatan pasien a
d. Mendapatkan persetujuan (informed consent)
m
2 Bukti dokumen proses identifikasi penetapan pihak
bil
yang diijinkan pasien untuk berpartisipasi dalam
an

Staf klinis

Staf pendaftaran
 keputusan terkait perawatannya Pasien dan keluarga
3 Ada bukti dokumen proses persetujuan pasien tentang Staf klinis
informasi mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan Staf pendaftaran
kepada
Pasien dan keluarga
 pkealsuieanrg kar/pitiihsa akta lua itne rtkearmit apseunky Kepala diklat
asiktiuta msi etneurtleanr t)u (contoh ;keadaan Staf klinis
4 Bukti tentang pelaksanaan pelatihan tentang proses dan
peran dalam mendukung hak-hak serta pasrtisipasi pasien dan
keluarga dalam perawatan meliputi TOR, undangan, daftar Staf admisi
hadir, materi , laporan , evaluasi , sertifikat Staf klinis
HPK 1.1 1 Bukti tentang pelaksanaan identifikasi hambatan serta Pasien/keluarga
menerapkan proses untuk mengurangi hambatan bagi pasien
dalam medapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan Staf admisi
 perawatan Staf klinis
2 Bukti tentang dokumen pemberian informasi terkait aspek Pasien/keluarga
 perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan cara Staf admisi  
dan Bahasa yang dipahami pasien Pasien/keluarga
3 Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi mengenai hak
dan tanggungjawab pasien terpampang diarea RS atau diberikan
kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain Staf klinis
dalam Bahasa yang dipahami pasien Pasien/Keluarga
2 Bukti tentang identifikasi untuk menghormati keyakinan Staf klinis
spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut Pasien/keluarga
pasien
3 Bukti RS memenuhi kebutiuhan pasien terhadap
bimbingan rohani berupa :
1. Bukti Kerjasama dengan rohaniawan Staf admisi
2. Bukti permintaan pelayanan rohani Staf klinis
3. Bukti pelaksanaan pelayanan rohani Pasien/keluarga
HPK 1.3 1 Ada bukti RS menjamin kebutuhan privasi pasien selama Staf klinis
 perawatan dan pengobatan di RS Pasien/keluarga

2 Bukti tentang pelaksanaan kerahasiaan informasi pasien

dijaga sesuai engan peraturan perundang-undangan
3 Ada bukti RS memiliki proses untuk meminta persetujuan Staf klinis
  pasien terkait pemberian informasi Pasien/keluarga
4 Ada bukti RS memiliki proses untuk memberikan pasien Staf klinis
akses terhadap informasi Kesehatan mereka Pasien/keluarga

HPK 1.4 2
RASd au bntuukkti m paesliinednu mngein dhaprtat Staf
k l i n is
binenfodram parsibi amdei nmg enreaki atanggungjawab t e r k a it
Pasien/keluarga
HPK 2 1 Bukti tentang penerapan proses untuk mendukung pasien dan hak
keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan
dalam pengambolan keputusan  pasien
Lihat HPK 4.1 EP 1 ,KE 4 EP 2 mendapat
2 Bukti tentang penerapan proses untuk memberikan pengkajia
n dan
edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi
pengelola
medis,diagnosis serta rencana perawatan dan terapi yang an nyeri
diberikan
Lihat KE 4 EP 2
3 Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi mengenai hasil
 perawatan yang diharapkan dan tatalaksana yang direncanakan
4 Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi
mengenai kemungkinan hasil tidak dapat diantisipasi dari
terapi dan
 perawatan
5 Bukti tentang pelaksanaan rumah sakit memfasilitasi
 permintaan pasien untuk memperoleh (second opinion)
 pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi
 perawatannya selama didalam atau luar RS
HPK 2.1 1 Bukti RS menerapkan proses mengenai penghentian
pelayanan resusitasi dan penghentian terpai penunjang
kehidupan utuk
 pasien
2 Bukti pemberian informasi kepada pasiendan keluarga
mengenai hak mereka untuk menolak atau menghentikan terapi,
konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan
HPK 2.2 1 Bukti penerapan proses untuk menghargai dan mendukung
Staf klinis Pasien/keluarga

Staf klinis Pasien/keluarga

Staf klinis Pasien/keluarga Staf klinis Pasien/keluarga

Staf klinis Pasien/keluarga

Staf klinis

Staf klinis Pasien/keluarga

DPJP/PPJA/PPA

lainnya
 Staf klinis keperawatan
Pasien
2 Bukti penerapan proses untuk menghargai dan mendukung hak DPJP/PPJA/PPA

 kpeabsiuetnu huannt upka msieenn dmaepnajteklaann gp l ai nn ya

S t a f k l inis
eknaghkira jhi any adtan pengelolaan terhadap keperawatan Pasien
Staf pendaftaran
HPK 3 1 Bukti pasien diberikan informasi mengenai proses untuk Staf klinis
menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan pada Customer service
saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan Pasien/Keluarga
Staf klinis
2 Bukti dokumentasi keluhan,konflik dan perbedaan Customer service
pendapat tersebutdikaji dan diselesaikan oleh unit/petugas Pasien/keluarga
yang Staf klinis
 bertanggung jawab melalui sebuah alur/proses spesifik  Customer service
Pasien/keluarga
3 Bukti dokumentasi pasien dan keluarga berpartisipasi dalam
 proses penyelesaian keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
HPK 4 1 Bukti d alam d okumen p ersetujuan u mum Staf a dmisi
Staf Rekam medis
Psien/Keluarga
2 Bukti pemberian informasi kepada pasien dan keluarga DPJP
diberikan informasi mengenai pemeriksaan, Tindakan dan PPJA/Staf Klinis
 pengobatan yang memerlukan informed consent Pasien/keluarga
3 Bukti pasien menerima informasi mengenai kemungkinan Staf admisi
keterlibatan peserta didik, mahasiswa,residen traine dan Pasien/keluarga
fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan
HPK 4.1 1 Bukti penerapan proses bagi pasien untuk memberikan DPJP
informed consent (persetujuan Tindakan kedokteran ) Dokter anestesi
Staf klinis
Pasien/keluarga
2 Bukti pelaksanaan informed consent dilakukan oleh staf yang DPJP
kompeten dan diberikan dengan cara dan Bahasa yang mudah Staf Klinis
dipahami pasien.

HPK 4.2 1 Bukti penerapan proses proses untuk pemberian informed DPJP
 concent oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan Dokter anestesi
 perundangan yang berlaku Staf klinis
Pasien/keluarga
2 Bnaumkati idnadliavmid rue kyamng mmeedniys S t a f k li n i s
P a s i e n / k e luarga
amtakenanca pnetrusmetkuajuna (nsatu atau lebih)
10
PP PP 1 3 Bukti dokumen tentang pelaksanaan dalam rekam medik DPJP
hanya PPAyang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan PPJA
 pengkajian sesuai dengan ketentuan RS Kepala/staf unit
rekam medis
4 Bukti tentang pelaksanaan perencanaan pemulangan pasien DPJP
yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana PPJA
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian MPP
awal
PP 1.1 1 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis dan DPJP
(MRMIK  keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun PPJA
7) waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau
lebihawal bila diperlukan sesuaidengan kondisi pasien
2 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis DPJP
menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama
dan kondisi alinnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan PPJA
3 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal keperawatan DPJP
menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intevensi atau pemantauan
 pasien yang spesifik 
Bukti evaluasi/ reviu dan verifikasi harian oleh DPJP
(PAB 7) 4 Bukti tentang pelaksanaan sebelum pembedahan pada ulang
kondisi mendesak , minimal terdapat catatan singkat dan
diagnosis 2.Pangkaji
 praoperasi an pasien
5 1.Pengkajian awal pasien dirawat jalan dengan suatu dirawat
jalan
diagnosis “x” bila pasien berulang/kambuh dengan penyakit
dengan
“x” dan dating kurang dari 30 hari, maka dilakukan pengkajian
suatu diagnosis “x” DPJP
PPJA

DPJP
PPJA
  bila pasien berulang/kambuh dan datang lebih dari 30 hari
kemudian maka harus dilakukan pengkajian awal
6 1.Pasien dari luar RS dan membawa informasi Kesehatan akan DPJP

m(mIAenRja )lani proses pengkajian pasien terdiri dari 3 proses PPJA

primer
- Pengumpulan Informasi dan data mengenai kondisi fisik,
 psikologis dan status social serta riwayatbkesehatan pasien
sebelumnya
- Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan
laboratorium dan uji diagnostok pencitraan, untuk
mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien
- Pengembangan Rencana perawatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan yang telah diidentifikasi

2.Bukti hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar

rumah sakit ditinjau dan atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sbelum Tindakan diunit rawat jalan
PP 1.2 1 Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten dan berwenang
dalam pembuatan regulasi tentang penetapan kriteria risiko
nutrisional
(PP1 Ep 2 Bukti pelaksanaan pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai PPJA
2)  bagian dari pengkajian awal Dietisien
Pasien/keluarga
3 Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional PPJA
dilanjutkan dengan pangkajian gizi Dietisien
Pasien/keluarga
4 Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk kebutuhan PPJA
fungsional termasuk risiko jatuh Pasien/keluarga
PP 1.3 2 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian tambahan terhadap DPJP
 populasi pasien khusus sesuai ketentuan RS PPJA
a. Neonatus Kepala/Sraf unit Rekam
 b. Anak medis
c. Remaja
 d. Obstetric/ maternitas
e. Geriatric
f. Sakit terminal/menghadapi kematian

g n y e ri k r o n ik a ta u ye
h . Pasien dengan g a n g g u a n e m o si o na l
ri ( in te n s e )
a t a u p a si e n
 psikiatris
i. Pasien kecanduan obat terlarangatau alcohol
 j. Korban kekerasan atau kesewenangan
k. Pasien dengan penyakit menular/infeksius
l. Pasien kemoterapi atau terapi radiasi
m. Pasien dengan system imunologi terganggu DPJP
PP 2 1 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh DPJP, PPA lainnya
perawat dan PPA lainnya termasuk untuk menentukan rencana
asuhan DPJP
Pasien/keluarga
lanjutan IAR 
2 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang medis
dilaksanakan PPJA
minimal satu kali sehari termasuk akhir minggu/ libur untuk Paisen/Keluraga
 paisen akut
3 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat PPA lainnya
minimal satu kali per shif atau sesuai dengan perubahan kondisi Pasien/Keluarga
 pasien Staf unit laboratorium
4 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS Kepala unit lab
PP 3 2 Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium buka 24 jam Staf unit lab
7 hari seminggu sesuai dengan kebutuhan pasien
PP 3.1 2 Bukti tentang pelaksanaan tanggungjawab pimpinan
laboratorium sesuai poin a-e pada maksud dan tujuan
a. Menyusun dan evaluasi regulasi
 b. Pengawasan pelaksanaan administrasi
c. Melaksanakan program kendali mutu laboratorium
dengan program managemen fasilitas dan keamanan
serta program pencegahan dan pengendalian infeksi di
RS
d. Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis
  pelayanan laboratorium
e. Meriview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan laboaratorium rujukan

3.2 1 Bukti staf medispersyaratan

telah memenuhi laboratorium yang membuat interpretasi
kredensial Komite Medis
Subkomite kredensial
Staf medis

2 Bukti staf medis laboratoriumdan staf lain yang melaksanakan Kepala / staf unit lab
 pemeriksaan termasuk mengerjakan Point of Care testing Staf klinis
(POCT) memenuhi persyaratan kredensial
PP 3.3 1 Bukti penyelesaian pemeriksaan laboaratorium regular dan
cito sesuai kerangka waktu yang ditetapkan dalam regulasi RS
2 Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian Staf unit lab
 pemeriksaan laboratorium Pj Data
3 Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian Staf unit lab
 pemeriksaan cito Pj Data
4 Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi Staf unit
paleyanan laboratorium rujukan lab Pj Data
2 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: Kepala/staf lab
1. Bukti form ceklis Staf farmasu
2. Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek
 penyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa dan
kondisi fisik 
PP 3.5 1 Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan specimen sesuai PPA
regulasi meliputi : Sraf unit lab
a. Permintaan pemeriksaan
 b. Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi specimen
c. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
pengawetan specimen
d. Penerimaan, penyimpanan , telusur specimen (tracking )
2 Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi terhadap Kepala unit
 pengelolaan specimen lab Staf unit
lab

PP 3.6 1 Bukti hasil pemeriksaan lab dilengkapi dengan rentang nilai Kepala unit lab
 normal Staf uni t lab
PP 3.7 1 Bukti tentang pelaksanaan unit lab telah melakukan Kepala unit
pemantapan mutu internal (PMI) secara rutin yang meliputi lab Staf unit
poin a-e pada lab
maksud dan tujuan :
a. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi,presisi
hasil rentang nilai
 b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg
kompeten
c. Reagensi di tes
d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e. Dokumentasi hasil dan Tindakan koreksi
2 Bukti tentang pelaksanaan unit lab telah melakukan PME Kepala unit
secara rutin lab Staf unit
3.8 1 Bukti tentang unit lab memiliki serifikat akreditasi lab rujukan lab
yang masih berlaku
Kepala unit
2 Bukti perjanjian Kerjasama dengan lab rujukan dan dilakukan lab Staf unit
 pemantauan dan evaluasi Kerjasama pelayanan kontrak sesuai lab
dengan kesepakatan kedua belah pihak Kepala unit
3.9 1 Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah lab Staf unit
dirumah sakit sesuai regulasi (PAP 2.5) lab

2 Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah Kepala lab/unit

dibawah tanggungjawab seorang staf yang kompeten BDRS (bank darah )
Staf unit lab/ BDRS
3 Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluais Kepala lab/unit
mutu terhadap penyelenggaraan pelayanan darah di RS BDRS (bank darah )
Staf unit lab/ BDRS
Kepala lab/unit
BDRS (bank darah )
Staf unit lab/ BDRS
(HPK 4 Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, PPA
4.1 manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfuse darah dan Staf klinis
EP 1 dan produk darah Pasien /keluarga
2 Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah
PP 4 1 1.Pelayanan radiologi klinik terintegrasi dilaksanakan

sesuai regulasi RS (sesuai penjelasan pada maksud dan

tujuan )
 - Pelayanan radiodiagnostik 
- Pelayanan diagnostic imaging
- Pelayanan radiologi intervensional

2.Regulasi termasuk :
a. Pemeriksaan radiologi keluar melalui satu pintu;pelayanan
radiologi RS
 b. manajemen risiko pelayanan radiologi
c. pengorganisasian, kualifikasi dan kompetensi staf RIR 4.
Pelayanan RIR terintegrasi
Tata Kelola kendali mutu
PP 4.1 2 Bukti pelaksanaan pengawasan pelayanan radiologi klinik Kepala unit radiologi
oleh Pj radiologi klinik sesuai poin a-e pada maksud dan tujuan Staf unit radiologi
a. Menyusun dan evaluais regulasi
 b. Pengawasan pelaksanaan administrasi
c. Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan
PME) dan mengitegrasikan program mutu radiologi
dengan
 program manajemen fasilitas keamanan serta program
 pencegahan dan pengendalian infeksi RS
d. Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan
radiologi
e. Meriview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan
Kepala /staf unit RIR Staf
 pelayanan RIR Rujukan
medis
PP 4.2 1 Bukti staf medis radiologi klinik yg membuat interpretasi
Komite medis
telah memenuhi persyaratan kredensial Sub komite kredensial
2 Bukti staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan Staf klinis antara lain
 pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Tindakan di ruang
 perawat
rawat pasien memenuhi persyaratan kredensial
Staf lain : radiographer,
fisikawan medis
Kepala/staf unit RIR Pj
Data
PP 4.3 2 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik 
3 Bukti pencatatan dan pelksanaan evaluasi waktu penyelesaian Kepala/staf unit RIR 
  pemeriksaan Cito Pj Data
4 Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu Kepala/staf unit RIR Pj
penyelesaian Data
 pemeriksaan radiologi rujukan
Kepala/ staf radiologi
PP 4.5 1 Bukti radiologi klinik telah melaksanakan pemantapan mutu
internal (PMI) meliputu uji x ray; uji perlengkapan seperti
film,
cassete dan sarana processing film Kepala/ staf radiologi
2 Bukti unit radiologi klinik melaksanakan pemantapan mutu
eksternal (PME) perlibatan badan eksternal yang ditetapkan
Dirjen atau dan badan eksternal lainnya
11

PAP PAP 1 2 1.Bukti pelaksanaan asuhan seragam diberikan kepada setiap DPJP
 pasien PPJA
2. Asuhan pasien yang seragam sesuai buti a-e dimaksud dan MPP
tujuan : Pasien/keluarga
a. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak
 bergantung pada kemampuan pasien untuk membayar atau
sumber pembayaran
 b. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang
diberikan oleh PPA yang berkompeten tidak bergantung pada
hari atau jam yaitu 7 hari 24 jam
c. kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan
dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya
d. pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien sama
disemua unit pelayanan di rumah sakit misalnya pelayanan
anestesi
e. Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama
akan menerima tingkat asuhan keperawatan yang sama akan
menerima tingkat asuhan keperawatan yang sama disemua unit
 pelayanan di RS
PAP 1.1 dimaksud 1 1.Bukti dalam rekam medis
pelaksanaan pelayanan dan
AKP 3 asuhan yang terintegrasi sewrta
terkoordinasi DPJP PPJA MPP
kepada setiap Pasien/Keluarga
pasien
2. Bukti
pelaksanaan
asuhan
apsien
terintegrasi
dan
dilaksanakan
dengan
beberapa
elemen poin
a-d di
gambaran
dan tujuan umum :
a-f  a. Dokter penanggungjawab (DPJP) sebagai pimpinan / ketua
tim PPA (clinical leader)
 b. PPA bekerjsa
kolaborasi sebagai timdibantu
interprofessional intra dan interdisiplin
antar lain dengandengan
Panduan
Praktek Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, alur
klinis/ Clinical Pathway terintegrasi,alogoritma,
protocol ,prosedur , standing order dan catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT)
c. Manager pelayanan pasien MPP/ case manager menjaga
kesinambungan pelaynan
d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam
asuhan Bersama PPA harus memastikan :
1. asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
unik berdasar atas pengkajian
2. Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien
3. Respons pasien terhadapa asuhan dipantau dan
4. Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respin
 pasien
2 Pemberian instruksi dan pendokumentasiannya pleh PPA DPJP
yang kompeten dan berwenang di CPPT pada kolom instruksi PPJA
oleh PPA
3 Bukti permintaan pemeriksaan laboaratorium dan diagnosis DPJP
imajing disertai indikasi klinis bil hasilnya berupa Staf lab
interpretasi Staf
SKP2 EP radiologi
1 4 1.Bukti prosedur dan Tindakan yangdilakukan sesuai DPJP
dengan instruksi PPA PPJA
2. Bukti alas an dilakukan prosedur atau Tindakan serta hasilnya
didokumentasikan didalam rekam medis pasien
5 Bukti dalam rekam medis dilakukan pengkajian pada DPJP
pasien rawat jalan yang menjalani Tindakan invasive/ Kepala staf unit
berisiko termasuk pencatatan efek samping dll  pelayanan diagnostic
(lab dan radiologi)
 PAP 1.2 1 Bukti rekam medis PPA membuat rencana asuhan untuk setiap PPA
 pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu
24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal
EP 5 2 1. Bukti dalam rekam medis tentang rencana asuhan PPA
dievaluasi secara berkala direvisi atau dimutahirkan oleh
setiap PPA
2. Sesuai dimaksud dan tujuan sebagai ketua PPA melakukan
evaluasi/ review berkala dan verifikasi harian
3 Bukti dalam rekam medis tentang instruksi dibuat oleh PPA PPA
yang kompeten dan berwenang dengan cara yg seragam dan
didokumentasikan di CPPT dikolom instruksi sesuai std PAP
1.1 Ep 2
4 Bukti dalam rekam medis tentang rencana asuhan pasien dengan PPA
sasaran sesuai kebutuhan kondisi pasien
5 Bukti dalam rekan medis DPJP telah melakukan evaluasi/ DPJP
review berkala dan verifikasi harian untuk memantau PPJA
terlaksanannya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi Staf klinis
sesuai dengan kebutihan. Dan memberi tandatangan di CPPT
kolom review dan verifikasi
PAP 2 1 Bukti pimpinan RS telah melaksanakan tanggungjawabnya DPJP
untuk pasien beresiko tinggi yang meliputi : PPJA
a.Identifikasi pasien risiko tinggi sesuai dengan populasi pasien Kepala unit pelayanan
meliputi a-n: disetai penetapan risiko tambahan yang mungkin
 berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayann risiko tinggi
a.Pasien emergensi
 b. Pasien koma
c. pasien dengan alat bantuan hidup
d. pasien dengan risiko tinggi lainnya peny. Jantung, hipertensi,
stroke DM
e. Pasien risiko bunuh diri
f. Pasien penyakit menular dan penyakit berpotensi KLB
g. Pasien immune-suppresed
h.Pasien dialsis
i. Pasien distrain
  j. Pasien kemoterapi
k. pasien paliatif 
l. Pasien radioterapi
m.Pasien terapi hiperbarik dan radiologi intervensi
n. pasien rentan geriatric anaka-anak, beresiko Tindakan
kekerasan atau ditelantarkan (gangguan jiwa)

 b.menetapkan prosedur Panduan Praktik Klinis (PPK ) Clinical

 pathway dan rencana perawatan kolaboratif 
c. Melatih staf untuk menerapkan prosedur PPK , clinical
 pathway dan rencana perawatan
2 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pemberian DPJP
 pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi PPA lainnya
 pada populasi pasien anak, dewasa, geriatric meliputia : Staf klinis
a.rencana asuhan perawatan pasien
 b.Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar
PPA secara efektif 
c.Pemberian informed consent jika diperlukan
d. Pemantauan/observasi pasien selama memberikan pelayanan
e. kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk
 pembeian pelayanan
PAP 2.1 3 Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan Ketua/anggota tim
pelayanan geriatri terpadu geriatric
Kepala bidang
/divis/bagian
Kepala unit pelayanan
4 Bukti pelaporan kegiatan pelayanan geriatric di RS Ketua/anggota tim
terpadu geriatric
Kepala unit pelayanan
PAP 2.2 2 Bukti laporan pelaksanaan edukasi sebagai bagian dari warga Kepala/ Staf PKRS
lanjut usia di masyarakat berbasis Rumah sakit (hospital based Ketua/anggota tim
community geriatric service ) terpadu geriatric
 PPA pelayanan geriatri
3 1. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai program Kepala/ Staf PKRS
2. Bukti leaflet atau alat bantu kegiatan edukasi memuat Ketua/anggota tim
materi edukasi tentang pelayanan Kesehatan warga terpadu geriatric
lanjut usia di masyarakat Pasien/keluarga

4 Bukti tentang evaluasi dan laporan meliputi : Pimpinan RS

1. Pencatatan kegiatan dengan indicator antara lain lama rawat Ketua/anggota tim
inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan terpadu geriatri
kepuasan pasien
2. Bukti pelaporan kegiatan secara berkala kepada pimpjnan RS
PAP 2.3 1 Bukti di rekam medis tentang penerapan proses pengenalan Sataf klinis
 perubahan kondisi pasien yang memburuk (early warning
system ) EWS
2 Bukti pelksanaan pelatihan staf klinis terkait EWS, berupa Staf klinis
TOR,undangan, daftar hadir, materi laporan, evaluasi, Staf diklat
sertifikat
2 Daftar til ik/Checklist Staf kl inis
3 Bila ada, bukti laporan pelaksanaan BHD/BHL, termasuk Tim code blue
evaluais terhadap pelaksanaan sebenarnya resusuitasi atau Staf klinis
terhadap simulasi pelatihan resusitasi di RS
4 Bukti pelaksanaan pelatihan bagi staf tentang pelayanan Staf klinis
resusitasi berupa TOR,Undangan, daftar hadir, materi, Staf RS
laporan, evaluasi, sertifikat Diklat
3 Bukti penanggungjawab darah kompeten dan berwenang DPJP
PPJA
Staf Klinis
Kepala/Staf unit lab
/unit BDRS (bank darah
)
PAP 3 1 Bukti tersedia dan disediakan tepat waktu berbagai PPA
pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk Kepala
kondisi, instalasi/unit Gizi
 perawatan, dan kebutuhan pasien
Pasien/keluarga
 2 Bukti dalam rekam medis tentang instruksi pemberian makanan PPA
 pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien  Nutrisionis/dietisien
3 1.makanan dari luar rumah sakit dapat diadakan sesuai Staf klinis
ketentuan RS  Nutrisionis/dietisien
2.Bukti pemberian edukasi tentang Batasan-batasan diet pasien Pasien/keluarga
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi bila
makanan disediakan oleh keluarga
4 1. Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi PPA
gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi mencakup Staf klinis
rencana ,  Nutrisionis/dietisien
 pemberian dan evaluasi terapi gizi
2. Bukti terapi gizi terintegrasi berupa pendokumentasian IAR
oleh dietisien di reviu verifikasi oleh DPJP
(lih std AKP 3 pada maksud dan tujuan poin e) PPA
5 Bukti dalam rekam medis tentang hasil evaluasi dan monitoring Staf klinis
terapi gizi  Nutrisionis sampai
dengan dietisien
Pasien/Keluarga
DPJP
PAP 4 2 Bukti pelaksanaan tentang pemberian informasi kemungkinan PPJA
timbulnya nyeri dan pilihan tatalaksananya diberikan kepada Staf klinis
 pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana Pasien/keluarga
yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri DPJP
3 Bukti pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai PPJA
 pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama Staf KLinis
 budaya,nilai-nilai yang dioanut Pasien/keluarga
Lihat std KE 4 EP b dan Std KE5,HPK 1.2 EP 1 dan 2 PPA
4 Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai cara melakukan Staf Klinis
edukasi bagi pengelolaan nyeri nberupa TOR,undangan, dafytar
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
Lih std KE 7 PPA
PAP 5 1 Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian pasien Staf klinis
menjelang akhir kehidupan, didahului skrining.
Pasien/keluarga
2) Selanjutnya
 dilakukan pengkajian awal yg khusus pada fase menjelang
akhir kehidupan. Kemudian akan dilakukan dengan
pengkajian ulang).
3) Bukti pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase
akhir kehidupannya, meliputi :
a) Gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan
 bernapas, dan nyeri.
 b) Faktor yang memperparah gejala fisik.
c) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk
keterlibatan dalam kelompok agama tertentu.
d) Keprihatinan spiritual pasien dan
keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah.
e) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti
kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan,
cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi
 penyakit.
f) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan
keluarganya.
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi
dan potensi reaksi patologis.
 j) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan
keputusan asuhan, termasuk keputusan do not resuscitate/DNR.
Lihat juga HPK 
2.2.
2 Bukti dalam rekam medis asuhan menjelang akhir
kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan biopsiko-sosial,
emosional,
 budaya, dan spiritual pasien dan keluarga.
12
PAB PAB 1 2 Bukti dari laporan kegiatan bulanan, pelaksanaan pelayanan Penanggungjawab
anestesi -sedasi yang telah diberikan sesuai kebutuhan pasien  pelayanan anestesi
Staf anestesi,
termasuk
 penata/perawat anestesi
 3 Bukti tentang pelayanan anestesi dans edasi tersedia 24 jam Staf Anestesi
jam
PAB 2 1 7(tujuh ) hari sesuai dengan kebutuhan pasien Penanggungjawab
1.Bukti tentang penerapan pelayanan anestesi dan sedasi yang
seragam diseluruh area sesuai regulasi  pelayanan anestesi
Staf anestesi,
2. Kriteria pelayanan anestesi yang seragam adalah kegiatan
dibawah kendali dokter anestesi
3. Kriteria pelayanan sedasi seragam dilakukan diluar kamar
 bedah dengan :
a. area-area didalam RS tempat sedasi moderat dan dalam dapat
dilakukan
 b. kualifikasi staf yang memberikan sedasi
c. Persetujuan medis (informed concent) untuk prosedur
maupun sedasinya
d. Perbedaan populasi anak , dewasa dan geriatric ataupun
 pertimbangan khusus lainnya
e. Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai populasi
yang diberikan sedasi mederat atau dalam
f. Cara memantau
Penanggung jawab
3 1. Bukti tentang rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari
 penanggungjawab pelayanan anestesi dan sedasi terhadap  pelayanan anestesi
 pelayanan anestesi dan sedasi oleh PPA dari luar RS untuk
kondisi darurat
2. Untuk pengganti sementara , ada bukti proses kredensial
melalui komite medis dan SIP di RS asal ybs
PAB 3 1 Bukti pelaksanaan pemberian sedasi moderat dan dalam yang Penanggungjawab
seragam disemua tempat di RS sesuai :  pelayanan anestesi
a. area-area didalam RS tempat sedasi moderat dan dalam dapat Staf anestesi,
dilakukan
 b. kualifikasi staf yang memberikan sedasi
c. Persetujuan medis (informed concent) untuk prosedur
maupun sedasinya
d. Perbedaan populasi anak , dewasa dan geriatric ataupun
 pertimbangan khusus lainnya
 e. Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai populasi
yang diberikan sedasi mederat atau dalam
f. Cara memantau

3 Daftar jaga PPA yang kompeten dan berwenang untuk Penanggungjawab

memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama Tindakan  pelayanan anestesi
sedasi dilakukan Staf anestesi
PAB 3.1 3 Bulti SPK-RKK dalam file kepgawaian semua PPA yang Penanggungjawab
terlibat dalam sedasi mederat dan dalam  pelayanan anestesi
Staf anestesi
Kepala/Staf SDM
PAB 3.2 1 Bukti penerapan pengkajian pra sedasi (Form pengkajian Penanggungjawab
 prasedasi) dan dicatat dalam rekam medis meliputi :  pelayanan anestesi
a. Mengidentifikasi masalah salauran pernapasan yg dapat Staf anestesi
mempengaruhi jenis sedasi yang digunakan
 b. mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi
c. merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi
yang diperlukan pasien berdasarkan prosedur/ tindakan
yg akan dilakukan
d. Pemberian sedasi secara aman
menyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien selama
 prosedur
2 Bukti penerapan pemantauan selama sedasi moderat dan dalam Penanggungjawab
oleh staf anestesi yang kompeten dicatat direkam medis  pelayanan anestesi
Staf anestesi
3 Bukti dalam rekam medis tentang kriteria pemulihan telah Penanggungjawab
digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih  pelayanan anestesi
kembali dan siap untuk ditransfer /dipulangkan Staf anestesi
PAB 4 1 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pengkajian pra DPJP
anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK Pasien/Keluarga
2 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pengkajian DPJP

 prainduksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK

 3 Bukti pengkajian praanestesi dan pra induksi teriisi lengkap Dokter anestesi
dan ditanda-tangani oleh PPA yang kompeten
PAB 5 1 Bukti penerapan pemberian informasi kepada pasien dan atau DPJP
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang
 jenis , risiko, manfaat, alternative dan analgesia pasca tindakan Pasien/Keluarga
sedasi atau anestesi
2 Bukti dalam rekam medis pemberian informasi dilakukan Dokter anestesi
oleh dokter spesialis anestesi dan didokumentasikan diformulir Dokter Bedah
 persetujuandan penolakan tindakan anestesi/ sedasi

PAB 6 1 Bukti tentang pelaksanaan jenis pemantauan selama  p

tindakan sedasi dan anestesi dan pembedahan didasarkan er
pada status a
 praanestesi pasien , anestesi yang digunakan serta prosedur w
at
 pembedahan yang dilakukan pencatatan dengan ferkuensi
sesuai regulasi , temasuk bukti pemantauan anestesi lokal an
pa
2 Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan status fisiologis
sc
 pasien yang menjalani anestesi
aa
PAB 6.1 1 Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan pasien ne
pasca anestesi baik di ruang intensif maupun di ruang st
pemulihan es
2 Bukti dalam rekam medis ttg pelaksanaan pemindahan pasien i
dari unit pascaanestesi (atau pemantaun pemulihan dihentikan ) m
sesuai dengan kriteria dengan alternative is
a. Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan al
dihentikan ) oleh seorang dokter spesialis anestesi yang n
kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi yg ya
ditetapkan RS di
u
 b. Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan
ni
dihentikan ) oleh seorang perawat atau penata anestesi
t
yang kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi yang pe
ditetapkan oleh RS tercatat dalam rekam medis bahwa ra
kriteria tersebut terpenuhi w
c. Pasien dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan at
an Dokter anestesi
Dokter Bedah

Dokter anestesi
Staf anestesi
Dokter anestesi
Staf anestesi
Staf anestesi
 intensif 
3 Bukti dalam rekam medis tentang waktu mulai Staf
dan dihentikannya proses pemulihan
PAB 7 1 1. Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian anestesi
 prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter
 penaggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai sesuai regulasi RS DPJP
Bukti sesuai std PP 1.1
2 Bukti dalam rekam medis tentang diagnosis praoperasi dan
rencana prosedur/ tindakan operasi berdasarkan hasil pengkajian
 prabedah
PAB 7.1 1 Bukti pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dana DPJP
tau keluarga atau pihak yang memberikan keputusan ttg jenis ,
risiko, manfaat , komplikasi dan dampak serta alternative
 prosedur/ teknik terkait dgn rencana operasi (termasuk DPJP
 pemakaian produk darah bila diperlukan ) kepada pasien Pasien/Keluarga
dan atau keluarga atau mereka yg berwenang memberi
keputusan meliputi :
a. Risiko dari rencana tindakan operasi
 b. manfaat dari rencana tidnakan operasi
c. kemungkinan komplikasi dan dampak
d. pilihan operasi atau nonoperasi
sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah
sedangkan risiko dan alternatifnya didiskusikan
2 Bukti tentang pemberian informasi dilakukan oleh DPJP
didokumentasikan dalam formulir persetujuan atau penolakan
tidnakan kedokteran
DPJP

PAB 7.2 1 Bukti ttg pelaksanaan laporan operasi dalam formulir DPJP
laporan operasi yang memuat :
a. Diagnosis pasca operasi
 b. nama dokter bedah dan asistennya

c. Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan

 d. ada dan tidak ada komplikasi
e. specimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f. jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk
lewat
transfuse
g. nomor pendaftaran alat yang dipasang (implant )
h. tanggal, waktu dan tanda-tangan dokter yang
 bertanggungjawab DPJP
2 1.Bukti laporan operasi terisi lengkap sebelum pasien
dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya
2.Bukti laporan oparasi bila dilakukan di ruang intensif PAB DPJP
7.3 1 Bukti rancana asuhan pasca operasi dicatat direkam
medis DPJP
dalam 24 jam oleh dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) Dokter yang menerima
2 1. Bukti dalam rekam medis rencana asuhan pascaoperasi delegasi
termasu rencana asuhan asuhan medis keperawatan, oleh Perawat
PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien ( verifikasi PPA Lain
DPJP) DPJP
2. Rencana pascaoperasi dapat dibuat sebelum operasi Dokter yang menerima
3 Bukti dalam rekam medis rencana asuhan pascaoperasi delegasi
diubah/dikembangkan berdasarkan pengkajian ulang pasien Perawat
PPA Lain
Kepala/staf unit kamar
operasi
PAB 7.4 3 Bukti proses untuk malacak implant medis yg telah digunakan Kepala/Staf unit
 pasien , rumah sakit ( kamar operasi) mempunyai format farmasi
 palporan penggunaan implant yang dapat ditelusur bila Kepala/staf unit kamar
diperlukan operasi
4 Bukti pelaksanaan proses untuk melacak pasien dalam jangka Kepala/Staf unit
waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya farmasi
recall implant medis . Untuk penerapan traceability, saran agar
RS meminta pasien melapor bila ada perubahan alamat / no
kontak
13
PKPO PKPO 1 2 1. Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan Kepala instalasi farmasi
2. Bukti hasil supervise pelayanan kefarmasian Apoteker 
3 Bukti kajian system pelayanan kafarmasian dan penggunaan Kepala instalasi farmasi
obat yang dilakukan setiap tahun Apoteker
4 Bukti sumber informasi obat untuk semua staf uang terlibat Kepala instalasi farmasi
dalam penggunaan obat Kepala unit kerja
PKPO 2 1 Bukti pelaksanaan proses penyusunan formularium rumah Komite farmasi terapi
sakit (undangan , materi rapat , daftar hadir, notulen rapat) Kepala instalasi farmasi
2 Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap Komite farmasi terapi
formualrium Kepala instalasi farmasi
 baik dari persediaan maupun penggunaannya Staf Instalasi Farmasi
Komite farmasi terapi
3 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi terhadap formularium Kepala Instalasi
oleh komite / Tim farmasi dan terapi sekurang-kurangnya Farmasi
setahun sekali Kepala Instalasi
4 Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan Farmasi
 pengadaan sediaan farmasi dan BMHP Staf Instalasi Farmasi

5 Bukti pengadaan sediaan farmasi dan BMHP

melibatkan apoteker
2 Laporan mutasi narkotika dan psikotropika Kepala
Instalasi
Farmasi
Staf Instalasi /depo

FStarfm Gausidang farmasi

3 Bukti pelaksanaan supervise penyimpanan sediaan farmasi Kepala Instalasi
dan BMHP oleh apoteker Farmasi
Apoteker
Staf Instalasi /depo
Farmasi

5 Obat BMHP dari program /donasi dikelola sesuai  perundang-

peraturan undangan dan
pedoman terkait Kepala Instalasi
Farmasi
Staf farmasi
 Apoteker Kepal
2 Bukti tata laksana obat emergensi untuk a Instalasi
meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian Farmasi
obat Perawat
Staf
farmasi
Apoteker 
PKPO 3.3 1 Daftar BUD yang mengacu pada referensi terpercaya dan terkini Kepala instalasi farmasi
Apoteker Staf
Farmasi
2 Bukti pelaksanaan pelaporan sediaan farmasi dan Kepala instalasi
BMHP substandard (rusak ) farmasi Apoteker 
Staf Gudang Farmasi
3 Bukti pelaksanaan proses recall obat, BMHP dan implat yang Kepala instalasi
meliputi identifikasi , penarikan dan pengembalian produk yang farmasi Apoteker 
di-recall Staf Farmasi
4 Bukti pelaksanaan proses pemusnahan sediaan farmasi Direktur 
dan BMHP Kepala instalasi farmasi
Apoteker 
Staf Farmasi
PKPO 4 1 Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat saat pasien masuk Kepala instalasi farmasi
rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam rumah Apoteker 
sakit dan sebelum pasien pulang Dokter 
Perawat
2 Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat pada EP Kepala instalasi farmasi
1 didokumentasikan dalam rekam medis Apoteker 
Staf Farmasi
Perawat
PKPO 4.1 1 Bukti penulisan resep sesuai regulasi

Dokter 
Perawat
Kepala instalasi farmasi
Apoteker 
2 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi Komite/timfarmasi dan
  pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca terapi
Dokter 
Perawat
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
3 Bukti pelaksanaan resep khusus seperti  pemeliha
emergensi,automatic stop order dan tapering raan LAF
(laminar
air flow)
4 Bukti daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis cabinet ,B
 pasien dan menyertai pasien Ketika dipindahkan/transfer  SC (Bio
Safety

5 Bukti edukasi penggunaan semua obat pulang yang

diserahkan kepada pasien

PKPO 5 1 Bukti pelaksanaan system distribusi dan dispensing

yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai
peraturan
 perundang-undangan

3 Bukti sertifikat pelatihan dispensing sediaan obat steril non

sitostatika dari staf yang melakukan dispensing sediaan obat
steril non sitostatika

4 Bukti sertifikat pelatihan pencampuran sitostatika dari staf

yang melakukan pencampuran sitostatika

5 Bukti hasil pemantauan suhu,kelembaban , tekanan ruang,

Kepala Instalasi Farmasi Apoteker 
Staf farmasi Kepala Instalasi Farmasi Apoteker 
Staf farmasi Kepala Instalasi Farmasi Apoteker 
Staf farmasi Pasien/Keluarga Kepala Instalasi Farmasi Apoteker 
Staf farmasi Kepala Instalasi Farmasi Apoteker 
Staf farmasi Kepala Instalasi Farmasi Apoteker 
Staf farmasi Kepala Instalasi
Farmasi
 Cabinet) Apoteker  
Tenaga teknis
kefarmasian
PKPO 5.1 1 Bukti pelaksanaan pengkajian resep oleh staf yang Kepala Instalasi
kompeten dan berwenang Farmasi
Apoteker
Tenaga teknis
kefarmasian
2 Bukti proses telaah obat sebelum diserahkan oleh farmasi Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
Tenaga teknis
kefarmasian
PKPO 6 1 Bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan oleh staf klinis Perawat
yang kompeten dan berwenang dengan pembatasan yang
ditetapkan (lihat SPK dan RKKnya )
4 Bukti pemberian informasi tentang obat yang akan diberikan Apoteker
kepada pasien Perawat
PKPO 6.1 1 Bukti pelaksanaan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar Kepala Instalasi
rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya dirumah sakit Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
2 Bukti materi edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan Apoteker
digunakan secara mandiri Perawat
3 Bukti pemantauan pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri Apoteker
sesuai edukasi Perawat
PKPO 7 1 Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat Apoteker
2 1.Bukti pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek samping Komite/Tim Farmasi
obat dan terapi
2.Bukti analisis laporan untuk meningkatkan keamanan Kepala Instalasi
 penggunaan obat Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
PKPO 7.1 2 Bukti pelaksanaan pelaporan kesalahan obat Komite Mutu
dilaksanakan dengan akurat dan tepat waktu Komite/Tim Farmasi
dan terapi
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker Staf
Farmasi
3 Bukti pelaksanaan upaya mendeteksi, mencegah dn Komite Mutu
menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses Komite/Tim
penggunaan obat , berupa FMEA (Failure Mode and Effect Farmasi dan terapi
analysis ) Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker 
Staf Farmasi
Komite Mutu
4 Bukti pelatihan tentang kesalahan obat Kepala Instalasi
(medication erro)meliputi TOR,undangan, daftar Farmasi
hadir, materi,laporan,evaluasi , sertifikat Apoteker 
Staf Farmasi
Staf Klinis
Direktur 
PKPO 8 3 Bukti laporan pelaksanaan program kerja Kepala unit pelayanan
pengendalian resistensi antimikroba Komite/Tim PPRA
4 Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA Direktur RS
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim Mutu
5 Bukti laporan kegiatan komite/tim PPRA secara berkala Direktur RS
kepada Direktur RS dan kepada Kementrian Kesehatan Komite /Tim
8.1 1 Bukti pelaksanaan dan pengembangan PPRA Komite
penatagunaan antimikroba /Tim PPRA PPA
3 Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi untuk Direktur RS
mengetahui efektivitas indicator keberhasilan program Komite /Tim
PPRA
Komite Mutu
14
KE KE 1 3 Bukti tentang program PKRS setiap tahun
KE 2 1 Bukti materi informasi tentang : Staf admisi /bagian
a.asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh RS informasi unit/
 b.Akses untuk mendapatkan layanan dalam bentuk Tim PKRS
 brosur/leaflet/banner/bulletin,website,call center, seminar Pasien/keluarga
awam, pameran,slide show di TV internal/LCD
2 Bukti tentang penyampaian informasi kepada pasien dan Staf admisi
keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan ditempat lain, Pasien/keluarag
apabila RS tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan
yangdibutuhkan pasien
KE 3 1 Bukti tentang pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan Staf Klinis
 belajar pasien dan keluarga dicatat direkam medis yang Pasien/Keluarga
meliputi
a.kemampuan membaca,tingkat Pendidikan
 b.bahasa yang digunakan (apakah diperlukan penerjemah atau
 penggunaan bahas isyarat)
c.Hambatan emosional dan motivasi
d.Keterbatasan fisik dan kognitif
e.Kesediaan pasien untuk menerima informasi
f.Nilai-nilai dan pilihan pasien
2 Bukti dalam rekam medis tentang pengkajian terhadap Staf klinis
hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi Pasien/keluarga
3 Bukti dalam rekam medis tentang pengkajian digunakan untuk Staf klinis
membuat perencanaan kebutuhan edukasi
KE 4 1 Bukti tentang materi edukasi telah diberikan dalam cara dan Pasien/keluarga
 bahasa yang mudah dipahami oleh pasien (lih KE 5 EP 4)
2 Bukti pemberian dan penjelasan oleh DPJP dan PPJA tentang : PPA
- Hasil pengkajian Pasien/Keluarga
- Diagnosis
- Rencana asuhan
- Hasil pengobatan
- Termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan
 3 Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang : DPJP/PPJA/PPA
1. Cara cuci tangan yang aman lainnya/Tim PPI
2. Penggunaan obat yang aman Pasien/keluarga
3. Penggunaan perlatan medis yang aman
4. Potensi interaksi obat dan dan obat-makanan
5. Pedoman nutrisi
6. Manajemen nyeri
7. Teknik rehabilitasi
8. Edukasi asuhan lanjutan dirumah
4 Bukti tentang materi edukasi telah diberikan dalam cara dan Pasien/Keluarga
Bahasa yang mudah dipahami oleh pasien
KE 5 EP 4
KE 5 1 Bukti pelaksanaan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien PPA
dan keluarganya memahami edukasi yang diberikan Staf Klinis
Pasien/Keluarga
2 Bukti pemberian materi edukasi yang tertulis PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
3 Bukti materi eduaksi tertulis yang diperbaharui secara berkala Unit /Tim PKRS
4 Bukti materi edukasi tertulis dengan menggunakan format yang Pasien /keluarga
 praktis dengan Bahasa yang dipahami pasien dan keluarga

5 Buktti tdeanfttaanrg p eMntoeUrj edmenagha sne spuihaai kk Pasien/Keluarga

etebruktauiht an pasien
KE 6 1 Buktintentang daftar faskes primer dan praktik mandiri untuk Unit/Tim PKRS
mendukung promosi Kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan
3 Bukti tentang pelaksanaan rujukan edukasi lanjutan di PPA
komunitas Staf Klinis
MPP
4 Bukti materi edukasi diberikan sesuai dengan kebutiuhan pasien PPA
Staf Klinis
Pasien/Keluarga
 KE 7 1 Bukti tentang pelaksanaan pelatihan komunikasi efektif berupa PPA
: TOR, undangan, daftar hadir, materi,laporan, evaluasi,
sertifikat
2 Bukti tentang materi edukasi kolaboratif yang disampaikan PPA terkait
kepada pasien
15
SKP SKP 1 2 Bukti pelaksanaan tentang identifikasi pasien dengan Staf unit pelayanan
menggunakan minimal 2 dari 4 identitas Staf klinis
1. Nama sesuai KTP-el Pasien /Keluarga
2. Tanggal lahir
3. Nomor RM
4. NIK
4 1. Bukti pelaksanaan identifikasi pada pasien koma, bayi Staf unit pelayanan
 baru lahir dan pada saat darurat bencana Staf klinis
2. Bukti penggunaan label pada sampel darah dan sampel
 patologi , nampan makanan pasien, label ASI yang
disimpan untuk bayi yang dirawat
SKP 2 1 Bukti dokumen the read back process DPJP
1. Bukti pesan melalui lewat telepon ditulis lengkap , PPJA/Staf perawat
dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi oleh Staf klinis lainnya
 pemberi pesan
2. Bukti dokumentasi pelaksanaan pelaporan SBAR 

2 Buk1ti. doHkausmil ennil abie rkurpipitais : yang dilaporkan DP PJAP/Staf Perawat

2. Pencatatan pesan yang disampaikan pada penyampaian Staf klinis lain
hasil pemeriksaan diagnostic dan bukti konfirmasi
3
Bukti formulir serah terima memuat alat, metode serah terima DPJP
 pasien (operan/ gand over ) PPJA/Staf Perawat
1. Antara PPA Staf Klinis
2. Antara unit perawatan yang berbeda didalam RS
3. Dari ruang perawatan pasien ke unit layanan
diagnostic seperti radiologi atau fisioterapi
SKP 3 1 Reg. H igh al ert dan L ASA PPA
  be
re
si
ko
2 Bukti pelaksanaan tentang penyediaan, penyimpanan,
penataan, jat
 penyiapan dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai (high uh
alert) termasuk obat Look-Alike Sound Alike (LASA) ,
3 Bukti pelaksanaan evaluasi dan daftar obat high-Alert dan de
Obat LASA yang sekurang-kurangnya 1 tahun ng
an
SKP 3.1 1 Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat tertentu yang m
dapat disimpan diluar instalasi farmasi sesuai regulasi RS en
gg
2 Bukti tentang daftar sediaan elektrolit konsentrat yang dapat un
disimpan diluar instalasi farmasi untuk situasi (kondisi ak
pasien gawat/pasien kritis) sesuai regulasi an
3 Bukti ada protocol koreksi hipokalemia, al
hyponatremia, hipofosfatemia sesuai regulasi RS at
SKP 4 1 Bukti adanya daftar tilik verifikasi pra operasi dan bukti ba
 pelaksanaannya yang memuat, Benar pasien, benar Tindakan nt
dan benar sisi u/
4 Bukti Penerapan proses time out menggunakan surgical check m
list (surgical safety checklist) dari WHO terkini pada et
Tindakan od
e
2 Bopuekrtais pi etelarmksaasnuaka nT einvdaalukansi sk
mteerhdaisd ainpv parsoifg  ram kebersihan tangan di Rumah ri
ni
sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan ng
ya
ng
SKP 6 1 Bukti pelaksanaan skrining pasien rawat jalan pada di
kondisi, diagnosis, situasi atu lokasi yang dapat tet
menyebabkan pasien ap
 kan RS Staf unit pelayanan
2 Bukti pelaksanaan Tindakan dan / atau intervensi untuk (apoteker/TTK)
mengurangi risiko jatuh Staf Klinis
Apoteker/TTK 
PPJA dan staf perawat
Staf Klinis
Apoteker/TTK 
PPJA dan staf perawat
Staf Klinis
PPA
Staf Pelayanan
(Apoteker/TTK)
PPA
Staf Unit Pelayanan
(Apoteker/TTK)
Apoteker 
Staf Klinis
Staf Klinis

DPJP
Tim Operasi

Komite/Tim
PMKP
Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
PPJA
Staf Klinis
Pasien/Keluarga

PPJA
Staf Klinis
 Pasien/Keluarga
SKP 6.1 1 Bukti pelaksanaan pengkajian awal risiko jatuh untuk semua PPJA
 pasien rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan Staf Klinis
metode pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan RS Pasien/Keluarga
2 Bukti pengkajian ulangrisiko jatuh pada pasien rawat inap PPJA
karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah Staf klinis
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian
3 Bukti pelaksanaan Tindakan dan/atau intervensi untuk PPJA
mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan Staf klinis
dan didokumentasikan. Lihat pelaksanaan Langkah-langkah Pasien/keluarga
mengurangi risiko jatuh (manajemen jatuh )
16
Prognas Prognas 1 4 Bukti laporan tentang pelaksanaan program PONEK Ketua/anggota tim
PONEK
Direktur RS

5 Bukti tentang program PONEK RS dipantau dan dievaluasi Ketua/anggota Tim

secara rutin PONEK
Kepala
Bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Direktur RS

Pro1g.1nas 2 sBeuckartia tebnertaknagla pelaksanaan evaluasi program KPOetNuaE/AKn 

pembinaan jejaring ggota Tim
Kepala unit pelayanan
3 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi program pembinaan jejaring Ketua/Anggota Tim
rujukan PONEK
Kepala unit pelayanan
Direktur RS
Prognas 2 3 Bukti pelaksanaan program promosi Kesehatan : Ketua/anggota Tim TB
a. Terkait penanggulangan tuberculosis Paru
 b. Materi edukasi upaya penaggulangan tuberculosis Ketua /Staf PKRS
c. Laporan pelaksanaan edukasi upaya penaggulangan IPCN
 tuberculosis
d. Bukti pelaksanaan surveilans tuberculosis serta laporan
data surveilans tuberculosis dan analisisnya
Prognas 1 Bukti tentang evaluasi kepatuhan staf medis terhadap PPK Ketua/anggota tim TB
2.2 tuberkulosis  paru
Komite/Tim PMKP
Komite Medis
Staf Klinis
2 1.Bukti dokumen perencanaan obat anti tuberculosis Ketua/anggota tim TB
2. Daftar obat anti tuberculosis  paru
3.Daftar pasien yang diberikan obat antituberculosis Kepala/Staf unit
farmasi
Kepala/staf unit
 pelayanan terkait
Pasien/Keluarga
4 Bukti tentang pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kasus TB Ketua/anggota tim TB
 paru sesuai ketentuan berupa :  paru
a.Daftar pasien TB paru Kepala/Staf unit
 b.Hasil Analisa data  pelayanan terkait
c.Pelaksanaan pelporan kasus TB paru
Prognas 3 1 Bukti pelaksanaan tentang program penaggulangan HIV/AIDS Pimpinan RS
Kepala
 bidang/divis/bagian
Kepala unit pelayanan
2 1.Bukti pelaksanaan rujukanke fasilitas pelayanan Kesehatan Kepala
2.Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk  bidang/divis/bagian
3.Bukti Kerjasama dengan fasilitas pelayanan Kesehatan Kepala unit pelayanan
rujukan
3 Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan yang meliputi Kepala
PITC dan PMTCT  bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
4 Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan ODHA dengan Kepala
factor risiko IO  bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
5 1.Bukti dokumen perencanaan obat anti retroviral Kepala
2.Daftar obat antiretroviral  bidang/divisi/bagian
3Daftar pasien yang diberikan obat antiretroviral Kepala instalasi/unit
Kepala unit pelayanan
6 Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil evaluasi Kepala
 pelaksanaan program penaggulangan HIV/AIDS  bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Prognas 1 1.Bukti pelaksanaan pendampingan intervensi dan pengelolaan Ketua/anggota Tim
4.1 gizi serta penguatan jejaring rujukan stunting dan wasting
2.Bukti: Kepala unit pelayanan
-Pelaksanaan rujukan masalah gizi ke fasilitas kesehatan
-Daftar pasien gangguan gizi yang dirujuk ke fasilitas
kesehatan
2 Bukti : Ketua/anggota Tim
1.Hasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan stunting dan wasting
 pelayanan Kepala unit pelayanan
2.Pencatatan dan pelaporan kasus masalah gizi melalui aplikasi Direktur RS
ePPGBM
Prognas 5 3 Bukti tentang pelaksanaan program KB pasca persalinan dan Tim PKRS
 pasca keguguran Kepala unit pelayanan
4 Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil evaluasi Tim PKBRS
 pelaksanaan kegiatan pelayanan PKBRS Kepala Unit Pelayanan

5.1 1 1.Daftar alat dan obat kontrasepsi TDiimre kPtKurB

RRSS
2.Daftar sarana penunjang pelayanan KB Kepala unit farmasi
Kepala unit pelayanan
2 Tim PKBRS
Kepala unit pelayanan
3 Tim PKBRS
Kepala unit pelayanan